brinmax

Моральное стимулирование — Стимулирование труда

Моральное стимулирование

Моральное стимулирование является самой развитой и широко применяющейся подсистемой духовного стимулирования труда и основывается на специфических духовных ценностях человека.

Моральные стимулы – это такие стимулы, действие которые основывается на потребности человека в общественном признании.

Сущностью морального стимулирования является передача информации о заслугах человека, результатах его деятельности в социальной среде. Оно имеет информационную природу, являясь информационным процессом. в котором источником информации о заслугах работников выступает субъект управления; приемником – объект стимулирования, работник и коллектив, каналом связи – средства передачи информации. Поэтому, чем точнее передается такая информация, тем лучше система выполняет свою функцию.

В управленческом аспекте моральные стимулы выполняют в отношении объектов управления роль сигналов со стороны субъектов о том, в какой степени их деятельность соответствует интересам предприятия.

Моральные стимулы представляют собой такие средства привлечения людей к труду, которые основаны на отношении к труду как высшей ценности, на признание трудовых заслуг как главных. Они не сводятся только к поощрениям и наградам, применение их предусматривает создание такой атмосферы, такого общественного мнения, морально-психологического климата, при которых в трудовом коллективе хорошо знают, кто и как работает, и каждому воздается по заслугам. Такой подход требует обеспечения уверенности в том, что добросовестный труд и примерное поведение всегда получает признание и положительную оценку, принесут уважение и благодарность. И наоборот, плохая работа, бездеятельность, безответственность должны неотвратимым образом сказываться не только на уменьшении материального вознаграждения, но и на служебном положении и моральном авторитете работника.

Разработанное на предприятии моральное стимулирование работников должно отвечать следующим требованиям:

• предусматривать поощрения за конкретные показатели, на которые работники оказывают непосредственное воздействие и которое наиболее полно характеризует участие каждого работника в решении задач, стоящих перед ним;
• устанавливать меры поощрения за успехи в труде так, чтобы за более высокие достижения применять более значимые меры поощрения;
• обеспечивать уверенность в том, что при условии выполнения принятых повышенных обязательств участники будут поощрены в соответствии с достигнутыми результатами;
• усилить заинтересованность каждого работника в постоянном улучшении его производственных показателей;
• быть простым, доходчивым и понятным для работников;
• учитывать возрастающее общественно-политическую активность и профессионально-техническое мастерство, устойчивость высоких результатов в труде;
• недопущение обесценивания моральных стимулов.

Для эффективного применения моральных стимулов необходимо:

• наличие положения о статусах морального поощрения и знание их работниками;
• шире использовать разнообразные формы морального поощрения в интересах развития творческой инициативы и активности;
• моральное поощрение подкреплять мерами материального стимулирования, обеспечить правильное взаимодействие материальных и моральных стимулов, непрерывно их совершенствовать в соответствии с новыми задачами, изменением в содержании, организации и условиях труда;
• о каждом моральном поощрении работника широко информировать трудовой коллектив;
• вручать награды и объявлять благодарности в торжественной обстановке;
• поощрять работников своевременно – сразу после достижения определенных успехов в труде;
• развивать новые формы поощрения и устанавливать строгую моральную ответственность каждого работника за порученное дело;
• анализировать действенность стимулирования;
• точно соблюдать установленный порядок внесения записей о поощрении в трудовые книжки работников.

Одним из основных условий высокой эффективности морального стимулирования является обеспечение социальной справедливости, то есть точного учета и объективной оценки трудового вклада каждого работника. Убежденность в обоснованности, справедливости признания трудовых заслуг работника, в правильности его поощрения поднимает моральный авторитет труда, возвышает личность, формирует активную жизненную позицию.

Особое значение имеет принцип гласности морального поощрения, то есть широкой информированности всего коллектива. Всесторонняя информация о результатах, достигнутых работниками и торжественная обстановка при вручении наград. Для этого необходимо каждого работника информировать не только устно, но и выдать брошюру с моральными стимулами за качественную работу. И на видном месте, на предприятии, вывесить плакат – таблицу с занесением фамилии и баллов каждого работника, и доску почета с отличившимися.

При организации морального стимулирования важно обеспечить сочетание мер поощрения с усилением ответственности за результаты труда. Что повлечет за собой рост ответственности в коллективе.

Эффективным методом укрепления дисциплины труда является поощрение за добросовестный труд.

Между формальным и неформальным статусом необходим минимальный разрыв. Формальный статус – это санкционированное положение морального стимула среди других моральных стимулов, его официальный авторитет, значимость. Неформальный – это фактическое положение стимула в иерархии стимулов в среде работников.

Чрезвычайно важный фактор, влияющий на эффективность морального стимулирования является частота его применения. Так чем более выдающиеся результаты показывает человек, тем реже должен встречаться причитающийся ему стимул. Чем ближе к средним показатель, тем более распространен.

Количество примененных поощрений еще не обеспечивает высокого авторитета и действенности. Поэтому необходимо обращать внимание на качественный отбор кандидатов на поощрение. Поощряться должны в строгом соответствии с положением о стимулах, лучшие люди коллектива.

Моральные стимулы действенны в той степени, в какой их распределение оценивается работниками как справедливое. Справедливость зависит от того, с какой достоверностью они отражают уровень результатов работы.

Многочисленные социологические исследования показали, что мотивы трудовой деятельности, влияния моральных стимулов на работников во многом зависит от возраста, пола, квалификации, образования, стажа работы на предприятии, уровня сознательности. Необходимо учитывать это, осуществляя разработку условий поощрения. (11, с. 20)

Отличительной чертой морального стимулирования является то, что его функция, связывающая стимулы с результатами деятельности, выражается дискретной формой соотношения стимулов. Взаимная упорядоченность различных стимулов повышает их совокупный стимулирующий эффект. Они по статусу располагаются да двух ступенях: менее значимые и более значимые. Достижение части поощренных работников, второй ступени, признается более высоким в сравнении с достижениями остальных.

Моральные стимулы различаются набором элементов, которые формируют пространственную и временную определенность оценочной информации о человеке и которые называется элементами стимулирующего механизма. Эти элементы наполняют форму и содержание вручения поощрения, создают кураж и праздничное настроение.

К внутренним элементам относятся: содержание, текст о заслугах и вид носителя – трудовая книжка, свидетельство, удостоверение, бланк; фотография; значок.

К внешним: название стимула, официальный статус, процедура вручения, частота применения, эстетические достоинства. Они влияют на авторитет, значимость, фактический статус.

Моральное стимулирование трудовой активности

Практика показывает, что материальное стимулирование не всегда приводит к достижению желаемых результатов. И даже существенное повышение заработной платы персонала может не вызвать увеличения количественных или качественных показателей.

Психология человека такова, что его потребности постоянно растут, и если вчера определенный уровень оплаты труда способствовал повышению заинтересованности работника в результате своего труда, то уже сегодня тот же уровень заработной платы может привести, напротив, к халатному отношению к своей работе.

Поэтому, помимо материального стимулирования трудовой деятельности персонала ЛПУ, внимание следует уделять и методам морального стимулирования. Средством мотивации могут служить не только деньги, но и все, что способствует укреплению у человека чувства самоуважения.

Побуждение работников к реализации поставленных перед ними целей и задач является объективной необходимостью и должно сознаваться руководителями. Однако в течение длительного периода наука управления персоналом отдавала предпочтение материальным стимулам.

Наряду с материальными, эффективными стимулирующими факторами являются также соответствие выполняемой работы потребностям человека в признании его как личности и возможность самовыражения. В результате исследования, проведенного нами с целью выявления отношения к труду медицинского персонала, было установлено, что самыми главными желаниями работников являются уверенность в постоянной занятости, затем потребность в признании и уважении, а также интерес к работе и, естественно, высокая заработная плата. Настроение работников, в большей степени служащих, должно бы заставить руководителей придавать большее значение не административным методам управления и материального стимулирования, а мотивации труда.

Мотивация труда – одна из важнейших функций менеджмента, представляющая собой стимулирование работника или групп работников к деятельности по достижению целей предприятия через удовлетворение их собственных потребностей.

По данным другого исследования выяснилось, что основные причины увольнения работников из отрасли здравоохранения не только низкая заработная плата, на данное обстоятельство указало 35% респондентов, но и отсутствие перспектив развития учреждения – 13%, неблагоприятный режим работы – 6%, низкий уровень организации труда – 5%, низкий уровень социальной защиты – 4%, т. е. 15% респондентов указали на неэффективное функционирование или полное отсутствие морально-психологи­ческого стимулирования труда медицинского персонала.

Морально-психологические методы стимулирования включают следующие основные элементы:

создание условий, при которых люди испытывали бы профессиональную гордость за то, что лучше других могут справиться с порученной работой, причастность к ней, личную ответственность за ее результаты, ощущали бы ценность результатов, конкретную их важность для кого-то;

присутствие вызова, обеспечение возможностей каждому на своем рабочем месте показать свои способности, выразить себя в труде, его результатах, иметь доказательства того, что он может что-то сделать, причем это «что-то» должно получить имя своего создателя, признание которого может быть личным и публичным. Суть личного признания состоит в том, что особо отличившиеся работники упоминаются в специальных докладах высшему руководству учреждения, руководство персонально поздравляет их по случаю праздников и семейных дат. В нашей стране широкого распространения оно еще не получило. Публичное признание знакомо нам намного лучше; высокие цели, которые воодушевляют людей на эффективный, а порой и самоотверженный труд. Любое задание руководителя должно содержать в себе элемент ценности для организации; атмосфера взаимного уважения, доверия, поощрения разумного риска и терпимости к ошибкам и неудачам; внимательное отношение со стороны руководства.

Необходимо упомянуть еще одну форму мотивации, которая, по существу, объединяет в себе все рассмотренные выше. Речь идет о продвижении в должности, которое дает и более высокую заработную плату (экономический мотив), и интересную и содержательную работу (организационный мотив), а кроме того отражает признание заслуг и авторитета личности путем перевода в более высокую статусную группу (моральный мотив). В то же время этот способ является внутренне ограниченным: в организации не так много должностей высокого ранга, тем более свободных; не все люди способны руководить и не все к этому стремятся, а кроме всего прочего, продвижение по службе требует повышенных затрат на переподготовку. Определенные результаты может дать использование такой стратегии, когда общность судьбы учреждения и работников закладывается в единую философию и воплощается во всех аспектах деятельности учреждения, в том числе в работе с персоналом. В частности, это могут быть оказание услуги, которую невозможно получить в другом учреждении, эффективная поддержка предложений и различных видов активности персонала. Важным условием успешности такой стратегии стимулирования служит открытость и доверительность в отношениях между руководством и работниками: постоянное и точное информирование об экономической ситуации, складывающейся в учреждении, об изменениях в соответствующих секторах рынка, об ожидаемых перспективах, намечаемых действиях, успешности их реализации.

Для более эффективной организации трудовой деятельности необходимо использовать комплексный подход, который бы включал следующие виды морального стимулирования труда.

1. Моральное поощрение. Как уже было отмечено выше, денежная мотивация по своей природе является «ненасыщаемой», человек быстро привыкает к новому, более высокому уровню оплаты труда. Тот уровень оплаты, который еще вчера мотивировал его на высокую трудовую отдачу, очень скоро становится привычным, теряя свою побудительную силу. Поэтому необходимо большое внимание уделять и моральному поощрению работников. Спектр средств нематериального стимулирования достаточно широк: доска почета, выпуск специальных значков для ветеранов труда, вручение почетных грамот, чествование лучших работников, публикации в корпоративных изданиях и др. Поощрения в связи с профессиональными праздниками и юбилейными датами структурных подразделений, а также в связи с юбилейными датами работников (для мужчин – 50 и 60 лет; для женщин – 50 и 55 лет) подкрепляются материально. Это может быть ценный подарок либо денежная премия.

2. Социально-материальные поощрения. Участие в финансировании строительства жилья для работников; тем, кто имеет небольшой доход (в расчете на 1 члена семьи), предоставление займов.

3. Социальные программы. Возможность бесплатно получать медицинскую помощь как в учреждении, в котором работает персонал, так и в других медицинских учреждениях; на льготных условиях пользоваться образовательными учреждениями. Всем занятым осуществлять выплаты на питание. На работу и с работы работников доставлять специальным служебным транспортом. Особенно это важно, если медицинское учреждение расположено за городом или в данном районе плохо развита сеть общественного транспорта.

4. Подготовка и переподготовка кадров, поощрение их кадрового роста с учетом следующих принципов:

• принцип всеобщности – обучение охватывает все уровни персонала – от высшего руководства до рядового работника;
• принцип обязательности – обучение и повышение квалификации является служебной обязанностью каждого работника;
• принцип непрерывности – обучение и повышение квалификации планомерный и непрерывный процесс, направленный на профессиональный рост, который ведется в течение всей трудовой деятельности.

5. Дополнительные формы поощрения за достижения в труде. Ежегодно всем работникам выплачивается вознаграждение за выслугу лет и по итогам работы за год.

6. Меры дисциплинарного воздействия и трудовая мотивация. Одна из целей мотивации труда – формирование желательного поведения работников. Чтобы минимизировать количество случаев нежелательного поведения работников (прогулы, опоздания, преждевременный уход с рабочего места, нарушение дисциплины, правил охраны труда, воровство и т. п.), можно использовать материальное наказание.

Нужно иметь в виду, что перечисленные организационные и морально-психологические факторы мотивируют по-разному в зависимости от времени пребывания в должности, через определенное время ни один из них не обеспечивает мотивацию в должной мере, поэтому удовлетворенность трудом снижается.

Важную роль в долгосрочном стимулировании наемных работников к длительной эффективной работе играют социальные льготы, которые учреждения предоставляют своим работникам. В бюджетных учреждениях эти льготы декларированы. Медицинские учреждения, занимающиеся предпринимательской деятельностью, имеют в этом вопросе некоторую свободу. Помимо льгот, гарантированных государством, они могут добровольно предоставлять своим работникам дополнительные льготы. Гарантированные государством социальные льготы обязательны и поэтому несут в себе не стимулирующую роль, а роль социальных гарантий и социальной защиты трудоспособных членов общества, имеющих работу. К таким льготам относятся ежегодный оплачиваемый отпуск, оплачиваемый больничный лист и др. Но учреждение может предоставлять своим сотрудникам льготы и не предусмотренные законом. Это делается для привлечения новых работников, снижения текучести кадров, стимулирования эффективной и качественной работы. Социальные льготы являются особой формой участия сотрудника в экономическом успехе медицинского учреждения. В современной экономике условием успеха фирмы является не только максимизация прибыли, но и социальное обеспечение сотрудника, развитие его личности. В связи с этим можно выделить ряд функций социальных льгот, добровольно предоставляемых предприятием своим сотрудникам:

• приведение в соответствие целей и потребностей сотрудников с целями организации, учреждения;
• выработка особой психологии у сотрудников, когда они отождествляют себя со своим учреждением;
• социальная защита сотрудников на более высоком уровне, чем это предусмотрено законодательством;
• создание положительного микроклимата в трудовом коллективе предприятия.

К социальным льготам в денежном выражении относятся различные выплаты работникам к личным торжествам, скажем, по случаю 10-, 20-, 30-летнего и т. д. юбилеев служебной деятельности на предприятии, в сочетании со специальным отпуском. Причем размер выплаты и длительность дополнительного отпуска могут зависеть от стажа работы. К подобного рода льготам относится и обеспечение сотрудников дополнительной пенсией по старости, которое также играет существенную стимулирующую роль для сотрудников. Работники держатся за свою работу, зная, что после выхода на пенсию они получат от организации дополнительную поддержку, что, в свою очередь, поможет им сохранить жизненный уровень.

Серьезную стимулирующую роль, особенно во времена кризисов и инфляции, играет предоставление сотрудникам права пользования объектами социальной сферы учреждения.

Такого рода социальные услуги можно разделить на четыре группы:

• организация питания сотрудников;
• обеспечение жильем и льготами по его приобретению;
• организация медицинской помощи;
• социально-консультативная помощь.

Расходы на организацию питания сотрудников можно разделить между работниками и учреждением. Работник оплачивает только заготовительную стоимость продуктов, а учреждение оплачивает остальные расходы на организацию питания (заработная плата поваров, содержание помещения столовой и т. д.). Таким образом, сотрудник оплачивает 1/3 расходов на питание, а учреждение берет на себя оставшиеся 2/3 расходов.

Очень серьезную стимулирующую роль играет обеспечение сотрудников жильем и льготами по его приобретению. Здесь могут быть различные варианты. Так, предприятие строит жилье, а квартиры сдает внаем сотрудникам по льготным (низким) ценам. При этом сотрудник имеет возможность постепенно за время работы в организации выкупить жилье и к моменту выхода на пенсию решить жилищную проблему. Некоторые медицинские учреждения также могут предоставить сотруднику ипотечную ссуду под низкий процент для покупки жилья.

Роль социальных льгот и выплат как части совокупного дохода работников в последние годы заметно возрастает. Специалисты отмечают, что льготы и выплаты перестали носить временный, дополнительный характер. Они превратились в жизненную потребность не только самих работников, но и их семей. Спектр льгот, предоставляемых работникам, может быть довольно широк:

• оплаченные праздничные дни;
• оплаченные отпуска;
• оплаченные дни временной нетрудоспособности;
• оплаченное время перерыва на отдых;
• оплаченное время на обед;
• предоставление бесплатных стоянок для автомобилей;
• помощь в повышении образования, профессиональной подготовке и переподготовке;
• предоставление в пользование работников объектов отдыха и развлечений;
• предоставление помощи в переезде на новое место работы.

Развивая систему социальных льгот и выплат под давлением работников и профсоюзов, руководители обеспокоены ростом издержек на рабочую силу в целом, а также их части, связанной с предоставлением этих льгот.

Льготы и выплаты социального плана не фигурируют непосредственно в платежных ведомостях, но существенно влияют на уровень доходов работников. Они не только служат социальной защитой трудящихся, но и позволяют организациям привлекать и закреплять квалифицированных работников, способствуют развитию духа лояльности по отношению к учреждению.

Следует отметить, что путь к эффективному управлению персоналом лежит через понимание его мотивации. Только зная, что движет человеком, что побуждает его к действиям, какие мотивы лежат в основе его поведения, можно попытаться разработать эффективную систему форм и методов управления человеком. Для этого необходимо знать, как возникают те или иные мотивы, как и какими способами мотивы могут быть приведены в действие, как осуществляется мотивирование людей.

Необходимо учитывать, что основным слагаемым эффективного стимулирования труда является стимулирование трудящегося человека. В организациях, где люди тесно взаимодействуют друг с другом, при использовании стимулов должны учитываться потребности и их удовлетворение, предприимчивость и интересы личности и даже характер и образ жизни. Тогда стимулирование будет по-настоящему действенным и личностно значимым.

2.3 Моральное стимулирование работников

Существует два вида морального стимулирования – морально-материальное и морально-психологическое.

Материально-социальные стимулы.

создание необходимых условий высокопроизводительного труда.

К таким условиям относят: оптимальную организацию рабочего места, отсутствие отвлекающих шумов (особенно монотонных), достаточную освещенность, темп, режим труда и др. Хотя всегда предпринимались попытки стандартизировать условия труда, в результате ряда исследовательских работ оказалось, что, например, идеального рабочего места не существует. Приведем следующий пример. На объединении «Электросила» работали два молодых токаря Виктор Б. и Александр С. Рабочее место замкнутого, сосредоточенного Александра С. было организовано по всем правилам: все под рукой, никаких лишних движений. Совсем иную картину представляло рабочее место Виктора Б.: заготовки на рабочем столе в нескольких шагах от станка, готовые детали на инструментальной тумбочке с другой стороны. Причем Виктор Б. Часто оставлял свой станок в рабочее время, ходил по цеху, разговаривал с товарищами, помогал им. Несмотря на это он выполнял плановую работу так же хорошо, как и Александр С. Если Виктора поставить на рабочее место, организованное по принципу экономии движений, он наверняка заскучает и это отрицательно скажется на его производительности. Получается, что идеальное с точки зрения общих правил рабочее место не отвечает потребности в новых впечатлениях, в повышенной двигательной активности, возникающей как следствие высокой подвижности нервных процессов.

возможность ухода от монотонного к более интересному, творческому, содержательному трудовому процессу. Под монотонностью одни понимают объективную характеристику самого процесса труда, другие -только психическое состояние человека, являющееся следствием однообразия работы.

В качестве одного из примеров преодоления монотонности труда можно упомянуть об очень любопытном опыте, появившемся в последние годы существования Восточной Германии, где широко использовалась система поощрения творческого квалифицированного труда в рамках бригады по очень простому принципу. Известно, что на любом производстве по мере роста производительности труда требуется постепенное сокращение числа занятых. Традиционно высвобождаются те работники, которые наименее качественно и наименее эффективно работают. В условиях германского эксперимента было принято другое решение: в бригаде сокращаются наиболее квалифицированные, наиболее творческие работники, но сокращаются весьма своеобразным образом. Бригаде ставятся условия: ваши лидеры, т.е. те, кто умеет работать лучше всех, смогут перейти на более интересную творческую работу, но при одном условии: бригада без них в сокращенном составе сумеет работать столь же качественно и столь же эффективно, как при прежде. В этом случае они получают возможность уйти от монотонного, скучного труда на конвейере и заняться интересной поисковой, творческой деятельностью в рамках экспериментального производства.

стимулирование свободным временем. В результате недостатка свободного времени многие работники трудятся с ощущением хронической усталости, испытывают постоянные нервно-эмоциональные перегрузки. Система стимулирования трудовой активности предполагает оптимальное соотношение рабочего и свободного времени, т.к. у людей кроме самой работы могут быть и другие не менее важные дела, например, занятия спортом, хобби или просто отдых. Если работник нуждается в свободном времени, а его целиком поглощает работа, то он будет избегать ее, понижая таким образом производительность труда.

улучшение отношений в коллективе. К внутренним условиям создания психологического микроклимата в коллективе, благотворно влияющего на состояние работающих, относят авторитет и особенности личности руководителя, стиль его руководства, совместимость членов коллектива по характерам, ценностным ориентациям, эмоциональным и другим свойствам, наличие влиятельных лидеров в неофициальных группах и отношение этих лидеров к производственным задачам, стоящим перед коллективом и т.п. Все эти факторы накладывают своеобразный отпечаток на психологическую атмосферу коллектива, на характер и формы межличностных отношений, коллективные мнения, настроения, на целеустремленность, направленность, сплоченность, требовательность, дисциплинированность, самостоятельность, социальную активность, устойчивость.

продвижение по службе. Один из наиболее действенных стимулов, т.к. во-первых, при этом повышается оклад; во-вторых, расширяется круг полномочий и соответственно работник становится причастен к принятию важных решений; в-третьих, повышается степень ответственности, что заставляет человека работать эффективнее и не допускать промахи и ошибки; в-четвертых, повышает доступ к информации. Словом, повышение в должности позволяет работнику самоутвердиться, почувствовать себя значимым, нужным фирме, что конечно же делает его заинтересованным в своей работе.

Моральное стимулирование — Энциклопедия по экономике

Раздел IV. Улучшение жилищных и социально-культурных условий. Здесь планируются мероприятия по дифференциации и регулированию заработной платы, совершенствованию системы материального и морального стимулирования работников, рациональному распределению коллективных фондов. В этом разделе определяются также основные направления совершенствования социально-бытовых условий развитие жилищного и социально-культурного строительства улучшение медицинского и бытового обслуживания, общественного питания, обеспечения детскими, спортивными и другими учреждениями удовлетворение социально-культурных потребностей.  [c.218]
К методам социального регулирования причисляют обмен опытом, почин, новаторство, социалистическое соревнование, пропаганду, агитацию, а также методы социальной преемственности (чествование ветеранов, посвящение в рабочие и т. д.). Методами социального нормирования формируют отношения в коллективах, соответствующие моральному кодексу строителей коммунизма. Для этого разрабатываются правила внутреннего распорядка, уставы общественных организаций, кодексы рабочей чести и т. д. Методы морального стимулирования также входят в арсенал социально-психологических методов. С помощью психологических методов регулируют взаимоотношения между людьми в коллективах и создают оптимальный психологический климат.  [c.54]

Материальное и моральное стимулирование за экономию нефтепродуктов  [c.39]

Активное управление качеством продукции тесно связано с материальным и моральным стимулированием. В положениях о премировании, действующих на предприятиях, предусмотрено премирование на сдачу продукции с первого предъявления, улучшение качественных характеристик целевых продуктов. Так, на Московском нефтеперерабатывающем заводе рабочие, обслуживающие технологические установки, премируются за увеличение содержания пропилена в жирных газах по сравнению с нормой, снижение содержания серы в дизельном топливе, повышение октанового числа бензинов каталитического риформинга и т. д. Это позволило увеличить выработку высокооктановых бензинов и малосернистого дизельного топлива. Аналогичные показатели введены на других предприятиях.  [c.58]

Формы материального и морального стимулирования рабочих, инженерно-технических работников и служащих.  [c.96]

В третьем разделе плана предусматривают комплекс мероприятий по совершенствованию оплаты труда, материального и морального стимулирования труда работников, улучшению их жилищных и культурно-бытовых условий. Мероприятия по повышению заработной платы направлены на обеспечение роста производительности труда и эффективного использования техники, улучшение организации труда и производства, расширение зон обслуживания и совмещение профессий, совершенствование поощрительных систем. Особое внимание уделяют мерам, предусматривающим широкое внедрение форм материального поощрения за увеличение выпуска продукции при меньшей численности работников, за выпуск продукции высшего качества.  [c.250]

Экономические методы управления производством представляют собой систему экономических мер, определяющих хозяйственную деятельность и выбор руководителем формы и приемов решения определенной задачи. Они основаны на централизованном руководстве социалистической экономикой при широком использовании и сочетании товарно-денежных отношений, предоставлении определенных прав управляемому объекту, экономическом стимулировании его положительной хозяйственной деятельности и инициативы, материальном и моральном стимулировании коллективов и отдельных работников.  [c.266]

В своей деятельности руководитель применяет различные способы воздействия на подчиненных ему работников. Эти способы воздействия называются методами руководства, которые связаны с методами управления, гак как направлены па реализацию одних и тех же целей. Различают следующие методы руководства организационного воздействия, материального стимулирования, социального воздействия и морального стимулирования, убеждения.  [c.355]

Материальное стимулирование, в области которого руководители наделяются правами, наиболее целесообразно использовать для достижения определенных итогов работы. Материальное стимулирование необходимо увязывать с административными мерами и с социальным и моральным стимулированием.  [c.356]

Моральное стимулирование основано на сознании работниками своего нравственного долга перед обществом, коллективом. Существует множество форм морального стимулирования и морального воздействия на исполнителей доверительные беседы, поддержка инициативы, публичная похвала, передача части своих полномочий, поручение выступить от имени руководителя, вынесение благодарности и др.  [c.356]

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТРУДОВЫХ РЕСУРСОВ — вид деятельности, направленный на а) повышение уровня занятости трудоспособного населения в общественном производстве, коллективном и частном секторах экономики б) его распределение по отраслям и сферам народного хозяйства и по территории страны в) эффективность использования работников в сфере материального производства и в непроизводственной сфере. В условиях рыночной экономики, наличия рынка труда И.т.р. регулируется не в масштабе страны, а только в рамках отдельных отраслей и территорий. И.т.р. как фаза общего процесса управления трудовыми ресурсами решает задачи повышения технической вооруженности труда, применения передовых методов труда, сокращения ручного неквалифицированного и тяжелого труда, улучшения затрат живого труда на ед. выпускаемой продукции или услуг, материального и морального стимулирования результатов труда, улучшения условий труда и его охраны и т.п. Показа-  [c.107]

МОРАЛЬНОЕ СТИМУЛИРОВАНИЕ — разновидность нематериального стимулирования, регулирующего поведение работника на основе использования предметов и явлений, специально предназначенных для выражения общественного признания работника и способствующее повышению его престижа. Сюда относится вручение наград, грамот, вымпелов, размещение фотографий на доске почета, публичные поощрения.  [c.185]

НЕМАТЕРИАЛЬНОЕ СТИМУЛИРОВАНИЕ — стимулирование, включающее моральное стимулирование, стимулирование свободным временем и организационное стимулирование.  [c.197]

ЭКОНОМИКА ТРУДА — наука, изучающая конкретные формы и методы повышения эффективности, организации и условий труда, его материального и морального стимулирования, воспроизводства рабочей силы. Важное место в Э.т. занимают проблемы рационального использования трудовых ресурсов, повышения уровня и темпов роста производительности труда, организации оплаты труда. Э.т. находится на стыке естественных и общественных наук, опирается на современные достижения психологии труда, физиологии труда, социологии труда, трудового права, статистики, эргономики и др. научных дисциплины. В свою очередь, из Э.т. в самостоятельные научные дисциплины выделились научная организация труда, нормирование труда, организация заработной платы.  [c.437]

В-четвертых, повысилась материальная заинтересованность трудящихся в конечных результатах деятельности предприятия, на котором они работают, на основе правильного сочетания материального и морального стимулирования.  [c.26]

На каждом предприятии, наряду с материальным стимулированием трудящихся путем соответствующей организации заработной платы и систем премирования, существует моральное стимулирование, т. е. общественное признание трудовых, успехов, роль которого из года в год повышается. Моральная-заинтересованность реализуется через такие формы поощрения, как объявление благодарности, занесение в книгу Почета или на доску Почета, присвоение высокого звания Героя Социалистического Труда, награждение орденами и медалями и т. д. Резкое улучшение материального стимулирования трудящихся-как одного из мощных рычагов повышения эффективности общественного производства получило после сентябрьского (1965 г.) Пленума ЦК КПСС. В Программе КПСС поставлена задача правильного сочетания материальных и моральных стимулов к труду.  [c.29]

Социально-психологические методы управления связаны с изучением и воздействием на социальный состав, социальные условия производства, психологический климат производственных коллективов, индивидуальных особенностей работников. Это находит выражение в создании производственных коллективов (подбор коллектива, создание в нем атмосферы дружбы и товарищества), в планировании социального развития производственного коллектива, в совершенствовании стиля руководства и морального стимулирования производства.  [c.440]

Реализация задач НОТ при строительстве объектов транспорта и хранения газа, нефти и нефтепродуктов осуществляется по следующим направлениям целесообразное расчленение процессов труда и кооперирование совершенствование методов и приемов труда, организация рабочих мест организационно-техническая подготовка производства совершенствование производственных норм и организации оплаты труда в соответствии с его количеством и качеством мероприятия материального и морального стимулирования роста производительности труда обеспечение охраны труда и его гигиены правильный учет физиологии и технологии труда забота о производственной эстетике организация обслуживания работающих укрепление производственной дисциплины— устранение потерь рабочего времени подбор, подготовка и повышение квалификации и культурно-технического уровня работ-пиков развитие творческой инициативы и коммунистического отношения к труду организация социалистического соревнования.  [c.156]

Раздел П. Увеличение денежных доходов работников, повышение действенности системы материального и морального стимулирования  [c.244]

Основными принципами организации управления являются демократический централизм, единство политического и хозяйственного руководства, научность управления, сочетание отраслевого и территориального управления, эффективность управления, материальное и моральное стимулирование труда, плановое ведение хозяйства, правильный выбор и расстановка кадров и др.  [c.256]

Материальное и моральное стимулирование труда. В социалистическом обществе распределение осуществляется в зависимости от количества и качества затрачиваемого людьми труда. От того, насколько производительно и качественно работает каждый человек, зависит успех коллектива, так же как от усилий и слаженности действий коллектива во многом зависят результаты труда отдельного работника. Поэтому управление должно широко использовать экономическое и материальное стимулирование для повышения эффективности производства. Одним из путей оптимального соотношения в материальном стимулировании личных и общественных интересов является бригадный подряд как одна из форм хозяйственного расчета в низовых подразделениях. 258  [c.258]

Аппарат управления должен постоянно заботиться о том, чтобы материальная заинтересованность сочеталась с многообразными формами морального стимулирования. Моральные стимулы — важная движущая сила в социалистическом соревновании масс, в патриотическом движении за коммунистическое отношение к труду.  [c.259]

Экономические методы, управления основываются на использовании экономических способов воздействия на управляемый объект. Этот метод предполагает централизованное руководство экономикой, широкое развитие и сочетание товарно-денежных отношений, предоставления определенных прав управляемому объекту, материальное и моральное стимулирование хозяйственной деятельности коллективов и отдельных работников. Различают две основные разновидности экономических методов прямое экономическое воздействие, воздействие через организацию хозрасчета.  [c.260]

В то же время труд отдельного работника должен стимулироваться в зависимости от его конкретного вклада в достижение этих результатов. Материальная заинтересованность и ответственность сочетаются с многообразными формами морального стимулирования.  [c.262]

Формы самоконтроля качества были многообразны и носили отпечаток национального характера. В России наиболее известны такие, как БИП (бездефектное изготовление продукции), система «нулевых дефектов», подкрепленные материальным и моральным стимулированием бездефектного труда. Это создавало общую психологическую атмосферу и индивидуальную установку на достижение высокого качества.  [c.20]

Некоторые функции, непосредственно относящиеся к процессу управления качеством, осуществляются подразделениями, не входящими в ОУК. Это материально-техническое снабжение, техническая подготовка производства, организация хранения, транспортировка продукции, профессиональная подготовка работников, подбор, воспитание, расстановка кадров, материальное и моральное стимулирование труда, правовое обеспечение системы управления качеством. Все они работают в тесном контакте и сотрудничестве с ОУК, который координирует все аспекты деятельности указанных служб, связанные с обеспечением качества.  [c.117]

В современных условиях необходимо соблюдать органическое сочетание материального и морального стимулирования деятельности коллективов предприятий, участков, цехов, а также отдельных работников, используя ленинские указания о неразрывном его единстве, которое предполагает как материальное вознаграждение за успехи в труде на благо общества, так и обязательное моральное поощрение лучших, распространение их опыта, воспитание других на их примере.  [c.340]

Моральное стимулирование не может ограничиваться только предприятиями. Лучших работников, передовиков труда и общественных деятелей должны знать в районе, городе, отрасли.  [c.341]

Оплата труда, материальное и моральное стимулирование в нефтяной и газовой промышленности должны и в дальнейшем совершенствоваться. Совершенствование оплаты труда тем успешнее, чем тщательнее проводится анализ и обобщение опыта организации заработной платы, выявление ее действенности в отдельных отраслях и предприятиях нефтяной и газовой промышленности. Оплата труда должна все больше стимулировать усилия работников в следующих случаях  [c.341]

В целях экономического укрепления хозяйственного расчета реформа предусмотрела значительное повышение материального и морального стимулирования усилий коллективов предприятий и отдельных работников. Большая роль в этом принадлежит поощрительным фондам предприятий.  [c.265]

Организация социалистического соревнования — это и важнейшая форма работы в коллективе по совершенствованию социально-психологического климата. Она охватывает три этапа разработку условий и систем социалистического соревнования и принятие обязательств выполнение принятых социалистических обязательств подведение итогов соревнования и определение победителей. Важным фактором соревнования является также моральное и материальное стимулирование его участков. В методических рекомендациях НИИтруда Моральное стимулирование участников социалистического соревнования на промышленном предприятии [1977 г.] и Совершенствование стимулирования участников социалистического соревнования [1982 г. ] дана классификация мер поощрения участников социалистического соревнования в зависимости от форм соревнования, обоснованы целесообразность и последовательность их применения, а также изложены принципы сочетания морального поощрения.  [c.64]

Моральное стимулирование участников социалистического соревнования на промышленных предприятиях. М., НИИтруда, 1977. 33 с.  [c.236]

Раздел VI. Совершенствование социально-психологического климата коллектива. В этом разделе планируются необходимые мероприятия по сближению социальных групп в коллективе и преодолению различий между ними, совершенствованию внут-ригрупповых отношений, привлечению рабочих и других категорий трудящихся к управлению производством, повышению роли морального стимулирования. Здесь же предусматриваются мероприятия по общественно-политической и культурно-массовой работе.  [c.218]

Использование социально-психологических методов управления предполагает глубокое изучение социальных явлений, происходящих на предприятии. Руководитель должен знать, удовлетворен ли сотрудник своей работой, что вызывает его недовольство, как психологические факторы влияют на настроение, а в конечном счете на эффективность труда. Необходимо постоянно выяснять и воздействовать на межличностные и межколлективные отношения, природу микрогрупп, выявлять противоречивые тенденции и конфликтные ситуации, психологические основы авторитета личности в коллективе. Для развития инициативы и творчества эффективны использование методов морального стимулирования (грамоты, доска Почета, печать и т. п.), гласность, своевременное и объективное подведение итогов.  [c.269]

Эффективность труда во многом зависит от слаженной работы коллектива, взаимоотношений внутри него, отношений между руководителем и подчиненными. Это хорошо подтверждается социологическими исследованиями. Например, анализ текучести кадров показал, что часто рабочие увольняются из-за несложившихся отношений с руководителем коллектива или с другими членами коллектива. Поэтому в процессе управления надо уделять самое серьезное внимание формированию коллектива, созданию хорошей производственной атмосферы. При этом должны быть четко определены цели, стоящие перед коллективом, работники подобраны с учетом их интересов, возраста, склонности, симпатий. Эффективно работает коллектив, где имеются традиции, и их необходимо создавать. Здесь возможны различные методы воздействия, многое зависит от руководителя, его личных качеств, стиля руководства, правильной организации морального стимулирования, хорошей работы общественных организаций.  [c.270]

Простой перечень этих имманентных атрибутов позволяет сразу же установить, насколько внушителен набор рычагов морального стимулирования персонала, находящийся в распоряжении фирменной администрации. Авторы называют а) общеэтнические черты — трудолюбие, сильно развитое эстетическое чувство, любовь к природе, приверженность к традициям, склонность к заимствованиям, этноцентризм, практицизм б) черты группового поведения—дисциплинированность, преданность авторитету, чувство долга в) обыденно-житейские черты — вежливость, аккуратность, самообладание, бережливость, любознательность .  [c.4]

В свое время в Японии не раз и иногда не без успеха обращались к более или менее суровым формам аскетизма как к средствам сплочения работников во имя реализации фирменных или даже об> щенациоиальных целей. Но в конце концов выяснилось, что даже в экстраординарной военной обстановке, когда рабочая сила была насквозь пропитана ядом ура-патриотических настроений да к тому же находилась и дома и на предприятиях под суровым полицейским контролем, однобокое моральное стимулирование относительно быстро израсходовало свои резервы, не помешало, а вероятно, и способствовало ослаблению трудовой дисциплины, развитию абсентеизма, падению производительности.  [c.11]

План по научной организации труда рабочих, ИТР и служащих включает девять подразделов организация рабочих мест (улучшение планировки и специализации их, оснащение инвентарем, подъемно-транспортным оборудованием, средствами контроля, освещенность) обслуживание рабочих мест (рациональные способы обеспечения сырьем, материалами, инструментом, уборка отходов, транспортировка готовой продукции, выдача сменных заданий и т. д.) разделение труда (квалификационное, технологическое, физиолого-функциональное), кооперирование его, включая многоагрегатное обслуживание, совмещение профессий передовые методы и приемы труда нормирование и оплата труда (расширение сферы нормирования, внедрение научно обоснованных норм) материальное и моральное стимулирование условия труда (режим труда и отдыха, техника безопасности, санитарно-гигиенические мероприятия, техническая эстетика) дисциплина труда повышение квалификации и культурного уровня работников. Предусматривается максимально возможное снижение доли ручного и особенно тяжелого труда.  [c.115]

Управление качеством на допроизводственнои стадии определяется уровнем проектно-конструкторских решений, качеством используемых в сооружениях материалов и уровнем развития техники и технологии строительства. На производственной стадии управление качеством обеспечивается системой производственного контроля, системой материального и морального стимулирования уровнем организации бездефектного труда повышением квалификации и обучением кадров, в том числе и методам управления качеством работ материально-техническим обеспечением строительства.  [c.315]

Методы и примеры нематериального стимулирования персонала

Для получения нужного настроя сотрудников есть две формы поощрения – материальное и нематериальное стимулирование персонала. Если с первым вариантом все предельно ясно, то моральная сторона вопроса поощрения сотрудников не всегда реализована должным образом. С ее помощью компания без финансовых вложений может получить реальное улучшение показателей.

Нематериальные методы стимулирования персонала – разные подходы

В зависимости от специфики работы компании, индивидуальных особенностей каждой организации могут применяться разные методы нематериального стимулирования. Приемы данного подхода сводятся к обеспечению хорошей мотивации и комфортных моральных условий работы для каждого сотрудника и для команды в целом.

Главные методы нематериального стимулирования сотрудников, используемые сегодня в большинстве эффективных компаний, следующие:

• удовлетворение требований сотрудников по графику работы, предоставление гибкого графика, простого оформления отгулов;
• демонстрация признательности компании за выполненную сотрудником работу, разработка внутренней системы поощрения званиями, дипломами, уровнями;
• проведение корпоративных мероприятий, командных соревнований, спортивных событий между сотрудниками фирмы;
• разработка и развитие командного духа, который базируется на основах и принципах философии компании, на личностном росте.

Для человека, который выполняет физическую или умственную работу в команде других людей, важно получить ту обстановку, в которой он будет чувствовать важность своего труда. Большинство сотрудников, выполняющих сложную физическую работу, быстро начинают чувствовать себя винтиками в огромном двигателе, от работы которых немногое зависит. Необходимо предоставить сотруднику ощущение важности, необходимости и ценности той работы, которую он выполняет.

Почему нематериальное поощрение работает лучше материального?

Прибавка к заработной плате мотивирует человека в течение нескольких недель или месяцев, пока эта прибавка не станет привычным делом. Моральная же обстановка, созданная руководителями компании, будет окружать сотрудника каждую минуту его пребывания на работе.

Продуктивность и настроение сотрудников будет зависеть исключительно от качества этой обстановки. Именно нематериальные способы поощрения персонала делают возможным создание качественной обстановки, в которой каждый сотрудник будет ощущать невероятную ценность своего труда и получать должное моральное вознаграждение наряду с работой в приятном коллективе.

Примеры нематериального стимулирования персонала

В качестве примеров можно рассматривать деятельность многих компаний, но разработать необходимо собственную стратегию нематериального поощрения сотрудников. Создание командного духа и приятных условий труда, а также умеренного соперничества – вот основные принципы современного нематериального поощрения. Приемы для достижения этих целей могут быть разные:

• ежемесячное подведение итогов рабочего процесса, награждение лучших сотрудников;
• перераспределение труда на предприятии в зависимости от умений и предпочтений работников;
• предоставление большого количества самостоятельной ответственности за работу;
• отсутствие многоуровневого контроля, создание возможностей роста и развития.

Каждому человеку неизбежно хочется расти морально и материально. Компания должна создавать ощущение возможности карьерного роста, что также является нематериальным фактором стимулирования. Истории успеха сотрудников, тренинги и предоставление возможностей для личностного роста также сыграют важную роль в нематериальном стимулировании.

Профессиональная помощь в нематериальном стимулировании сотрудников

Если вы хотите создать оптимальные условия для прогрессивного развития компании, мотивируйте вашу команду всеми доступными методами. Специалисты компании «Omega» готовы предоставить вам информационную помощь, а также внедрить в вашу компанию эффективные приемы. Звоните нам по телефону 8 (495) 222-12-91.

Методы косвенного материального и морального стимулирования персонала — Система мотивации персонала

[БЕЗ_ЗВУКА] [БЕЗ_ЗВУКА] Здравствуйте, уважаемые слушатели. Сегодня тема нашей лекции посвящена особенностям методов косвенного материального и морального стимулирования персонала. В отечественной практике реализация методов косвенного материального стимулирования заключается в формировании социального пакета для сотрудников компании в зависимости от их профессионализма, занимаемой должности, а также исходя из специфики бизнеса конкретной компании. Понятие социальный пакет не является официальным термином и никак не отрегулировано в законодательстве. Тем не менее этот термин широко применяется как среди работодателей, так и среди работников. Причем менеджеры по персоналу некоторых компаний умышленно или неосознанно смешивают воедино два разных понятия: социальный пакет и социальные гарантии. На вопрос о том, какой социальный пакет представляет данная компания, часто можно услышать: стандартный в рамках трудового законодательства. Что ошибочно? Основанием для предоставления социальных гарантий являются требования Трудового кодекса Российской Федерации, а введение в компании социального пакета — это добровольное решение каждого работодателя. В этом их коренное отличие. Наполнение социального пакета может быть весьма разнообразным. Оно зависит от тех задач, которые хочет решить работодатель, потому что социальный пакет — это именно инструмент, работающий на повышение эффективности и результативности компании, но отнюдь не благотворительность. Как правило, в социальный пакет включаются определенные виды льгот и компенсаций, дополняющие условия труда, индивидуальные, имиджевые и социальные. Причем одни из них имеют прямую выгоду для работодателя, например, создание комфортных условий труда, полная или частичная оплата повышения квалификации специалиста. Другие направлены исключительно на мотивацию работника, в частности, оплата спортивных абонементов или путевок в дома отдыха. Хотелось бы подчеркнуть, что определенные выгоды для компании здесь также присутствуют, поскольку люди, которые занимаются спортом, меньше болеют, а у отдохнувших работников хорошее настроение и высокая производительность труда. Начиная работу над формированием будущего комплекса компенсаций и льгот или оценивая действующий социальный пакет, рекомендуется ответить на следующие вопросы. Во-первых, каких целей хочет достигнуть компания, внедряя социальный пакет? На какие результаты рассчитывает? Наличие в компании социального пакета должно приводить к повышению лояльности ее сотрудников, их производительности труда, давать возможность привлечения высокопрофессиональных специалистов. При этом очень важно, чтобы руководство относилось к затратам на предоставленные льготы как к долгосрочной инвестиции в персонал. Только тогда эти усилия и средства принесут реальную выгоду. Для компании они будут простой формальностью. Во-вторых, на какую целевую аудиторию и возрастную группу ориентируются специалисты, работающие над его созданием? Например, молодых людей в силу своего возраста не интересует вопрос обеспечения своей старости, поэтому они будут безразличны к пенсионной программе. В-третьих, какие потребности есть у каждой из выделенных целевых групп? Наличие добровольного медицинского страхования вряд ли будет серьезным мотивационным фактором для молодых специалистов. В тоже время, сотрудники, имеющие детей, на весь год запомнят недорогой, но с любовью организованный новогодний праздник, а также с благодарностью воспользуются возможностью льготного отдыха со своей семьей. И наконец, кому конкретно адресована льгота? К примеру, можно учесть индивидуальные и разумные в финансовом смысле предпочтения ключевых специалистов и топ-менеджеров в создании своего имиджа. Современный опыт управления человеческими ресурсами предлагает различные подходы к формированию системы льгот, а также к их распределению. Принцип иерархии является одним из самых простых способов. Достаточно разделить персонал на группы и сделать свой набор льгот для каждого уровня: для основного персонала, руководителей среднего звена и топ-менеджмента. Принцип распределения льгот по грейдам похож по смыслу с предыдущим вариантом. Чем выше уровень, к которому относится должность, тем больше набор или большая сумма предоставляемых льгот. Но, как показала практика, при реализации данных принципов в компаниях обычно не задумываются о том, насколько востребованы и важны эти льготы для каждого сотрудника. Формирование списка льгот по принципу «шведского стола» является самым демократичным, но и самым затратным типом социального пакета. В данном случае каждый сотрудник составляет свой индивидуальный комплект льгот на определенное количество баллов. Суть принципа «кафетерия» заключается в предоставлении сотрудникам возможности выбирать из меню те варианты льгот и компенсаций, которые наиболее предпочтительны для них. Успешная реализация принципа «кафетерия» требует определенной подготовительной работы. Первоначально в компании проводится анкетирование персонала для определения набора льгот, наиболее привлекательных для сотрудников разных целевых и возрастных групп. В анкете предлагается отметить, какими льготами они пользовались в этом году и какими планируют воспользоваться в будущем. После обработки анкет составляется список наиболее значимых для сотрудников льгот. Причем для разных целевых аудиторий могут быть определены свои предпочтительные наборы. А какие-то из них будут очевидными лидерами для всех категорий персонала. Затем экономисты определяют степень весомости каждой льготы и оценивают их с точки зрения расходов для компании. На заключительном этапе составляется меню, исходя из условных баллов, присвоенных каждой льготе в зависимости от ее стоимости. Например, компания решила, что готова предоставить каждому сотруднику льготы на 1000 баллов. Формируются три варианта меню. На основании информации, полученной из анкет, сотрудник самостоятельно в пределах установленной суммы баллов, выбирает из списка льготы, которые наиболее важны для него. Для одного человека это может быть компенсация оплаты проезда на общественном транспорте. Для другого — оплата путевки своего ребенка на школьные каникулы. А третий заинтересован в абонементе для посещения спортивного клуба или бассейна. Таким образом в компании используются адресные стимулы для мотивации персонала. Систему мотивации персонала нельзя назвать эффективной, если она основана только на действии материальных факторов. Для того чтобы удержать сотрудников компании и добиться с их помощью реализации стратегических целей, применяются методы морального стимулирования. Моральные стимулы не сводятся только к поощрениям и наградам. Их применение предусматривает создание такой атмосферы, такого общественного мнения, социально-психологического климата, при которых в трудовом коллективе хорошо знают, кто и как работает, и каждому воздается по заслугам. Наиболее эффективные стимулы основаны на внимании к личности работника и признании его профессиональных успехов. Для популяризации данных методов поощрения на стенде или корпоративном сайте необходимо вывешивать информацию о важных достижениях сотрудников компании. Например, поздравление главбуху с успешным прохождением налоговой проверки, менеджеру — за грамотное урегулирование сложной конфликтной ситуации, а системным администраторам — за новые удобные прикладные пакеты. Еще одним способом проявления внимания к каждому работнику является поздравление его с днем рождения или другими значимыми событиями: свадьба, рождение ребенка. Можно сделать музыкальную видеопрезентацию, нарисовать дружеский шарж, купить подарок вскладчину — все зависит от уровня креативности людей. Внимательное отношение со стороны коллег и руководства компании мотивирует персонал на повышение лояльности. Если у сотрудника юбилей, то необходимо официальное поздравление от руководства компании. Основная задача развития персонала компании заключается в том, чтобы все люди занимали такие позиции, которые обеспечивают максимальный результат, удовлетворенность и свободу действий. Можно выделить два аспекта, связывающие обучение, в частности прохождение стажировок в зарубежных компаниях и зачисление в кадровый резерв. Во-первых, руководители должны способствовать развитию тех сотрудников, которые займут в будущем ключевые позиции в компании, что предполагает сохранение перспективного персонала. Во-вторых, карьерный рост — это то, к чему стремится большинство людей, и достижение результатов способствует высокой мотивации к труду. В то же время помимо раздачи пряников нельзя забывать и о применении кнута в качестве стимулирующего воздействия на нерадивых работников компании. Основная цель реализации сдерживающих средств моральных стимулов — это недопущение действий, которые могут принести вред компании. Причем во многих случаях после проступка подчиненного руководителю бывает достаточно просто поговорить с ним, и вопрос закрывается. Наказание нужно рассматривать как некий барьер, который не разрешит данному сотруднику повторить эти действия в будущем и послужит примером всему трудовому коллективу. Однако руководителю не стоит полагаться, что как позитивные, так и сдерживающие средства моральных стимулов одинаково хорошо действуют абсолютно на всех людей, поэтому, насколько это возможно, следует применять дифференцированный подход. В последние годы в мировой практике широкое распространение получают нетрадиционные идеи для нематериальной мотивации. Несмотря на то, что и по сей день самой лучшей мотивацией работников традиционно является щедрая премия и благоприятный социально-психологический климат в коллективе, руководители, не обделенные фантазией, придумывают новые способы стимулирования своих подчиненных. Если посмотреть на офисы всемирно известных корпораций, например, Google, то можно заметить, что все они оборудованы так, чтобы сотрудникам было максимально комфортно работать и отдыхать. Если в течение рабочего дня у человека есть возможность сменить обстановку на более неформальную, то его работоспособность значительно возрастет. Время от времени персоналу можно устанавливать свободный график работы. Руководство маркетинговой компании Hime & Co с удовольствием поддерживает душевные порывы своих сотрудников и разрешает работникам отсутствовать половину рабочего дня, но только в случае уважительной причины. Кстати, к числу таких уважительных причин относится посещение сезонных распродаж. В компании МТС вспомнили старые добрые традиции советских конкурсов «Алло, мы ищем таланты». Целью мероприятия является поощрение сотрудников компании, достигнувших в своих увлечениях больших успехов. Сотни работников откликнулись на это предложение и прислали рассказы о своих занятиях альпинизмом, дайвингом, свои стихотворения, рисунки, фотографии и видеопрезентации. Победители, которые определялись путем голосования, получили призы, необходимые для их хобби. Филипп Росдэйл, основатель самой известной трехмерной социальной сети Second Life, внедрил в компании внутреннюю программную платформу, своеобразную копилку сбора позитивных отзывов сотрудников о своих коллегах. В ней каждый может отправить друг другу сообщение о благодарности или выразить свою признательность. Некоторые компании не только поощряют лучших работников, но и шутливо наказывают худших. В свое время в компании BBH ввели титул «черепаха forever». Руководителю отдела, который по итогам квартала показал наихудший результат, вручается живая черепаха. Получившие ее сотрудники отдела обязаны заботиться о животном до тех пор, пока не улучшат свои показатели. Это лишь небольшая часть идей, которые могут сделать жизнь на рабочем месте менее напряженной. Более подробную информацию можно посмотреть в презентации и конспекте лекций по данной теме, а также в учебном пособии «Технологии управления человеческими ресурсами». В ходе проведения практического занятия мы проведем анализ кейсов, которые помогут вам лучше понять особенности реализации методов косвенного материального и морального стимулирования. Спасибо за внимание.

Моральное стимулирование персонала в организации                                6

КОНТРОЛЬНАЯ РАБОТА

По курсу: Управление персоналом организации

 

 

На тему:  Системы морального стимулирования и социальной поддержки персонала в организации.

 

 

                                                               Выполнил

 

                                                               Проверил _____________________

(ФИО)

 

                                                                  

 Челябинск

2011

Содержание

Введение                                                                                                      3

Моральное стимулирование персонала в организации                                6

Определение стимулирования                                                               6

Способы морального стимулирования персонала                                        7

2 Социально-экономическая и психологическая поддержка персонала     17

2.1 Социально-экономическая поддержка персонала                                 20

2. 2 Психологическая поддержка персонала                                       22

Заключение                                                                                           24

Список литературы                                                                              25

 

Введение

Мотивация персонала является основным средством обеспечения оптимального использования ресурсов, мобилизации имеющегося кадрового потенциала. Основная цель процесса мотивации — это получение максимальной отдачи от использования имеющихся трудовых ресурсов, что позволяет повысить общую результативность и прибыльность деятельности предприятия.
      Особенностью управления персоналом при переходе к рынку является возрастающая роль личности работника. Соответственно и меняется соотношение стимулов и потребностей, с которыми связана мотивация.
Характерным для многих российских компаний является ограниченность, а порой отсутствие современной системы мотивации высокоэффективного труда. Большинство работников не стремятся проявлять инициативу и творчество в своей деятельности, в полной мере брать на себя ответственность за принимаемые и реализуемые на практике решения. Как известно, имеются два вида привлечения человека к выполнению определенной работы — принуждение и мотивация. Общепризнанным является то, что принуждение малоэффективно в решении задач управления и достижения результатов. Поэтому, особенно в последнее время, активно развивается мотивационный механизм. Для российских фирм он является определяющим фактором мобилизации персонала на выполнение задач.
Разработка системы стимуляторов применительно к особенностям рыночных отношений в России, специфике коллектива, сфере труда — один из наиболее важных резервов эффективности управления компанией. Поэтому материальные факторы далеко не всегда выходят на передний план и не могут служить единственной формой вознаграждения за труд.
Имея современное оборудование, отработанное технологическое производство, необходимую сырьевую базу совсем не означает, что предприятие будет успешно работать. Ведь все то же самое может быть и у конкурентов. И тогда остается последнее, человеческие ресурсы.         Способность человека к рационализации и творчеству может проявиться в оптимизации издержек производства, нестандартного подхода к решению проблем, в кардинальной мере изменить приложение труда и построить новые схемы функционирования предприятия, это в свою очередь и определяет уникальность человеческого фактора.
Отсутствие разработанной системы стимулирования качественного и эффективного труда создает предпосылки снижения конкурентоспособности фирмы, что негативно скажется на заработной плате и социальной атмосфере в коллективе.
     Детально разработанная система стимулирования эффективности и качества труда позволит мобилизовать трудовые потенциалы, создание необходимой заинтересованности работников в росте индивидуальных результатов, проявлению творческого потенциала, повышению уровня их компетентности, выразится в снижении удельного веса живого труда на единицу продукции и повышения качества выполняемых работ.
      Целью данной работы является рассмотрение особенностей системы морального стимулирования и социальной поддержки персонала организации.

Для достижения данной цели нами были поставлены следующие задачи:

1. Дать определение понятию стимулирование

2. Выяснить, что такое стимулирование труда и моральное стимулирование трудовой деятельности.

3. Разобрать основные способы морального стимулирования

4. Разобрать способы социально – экономической и психологической поддержки персонала.

      При написании работы были использованы научные труды как отечественных, так и зарубежных авторов. Опубликованные отдельными работами в книжных и периодических изданиях. В них были по-разному воплощены попытки систематизации стимулирования труда. На основе предложенных и опробованных видов и форм побуждения работников к эффективному и качественному труду, были изысканы оптимальные соотношения использования их на предпринимательской фирме в современных условиях.

Определение стимулирования

По мнению известных российских исследователей Травина В.В. и Дятлова В.А. стимулирование – это применение по отношению к человеку стимулов для воздействия на его усилия, старания, целеустремленность в деле решения задач, стоящих перед организацией и включения соответственных мотивов.

Стимулами выступают любые блага (потребности человека), получение которых предполагают трудовую деятельность, т.е. благо становится стимулом труда, если оно формирует мотив труда. Другими словами, говоря о мотивах труда, мы ведем речь о работнике, стремящемся получить благо посредством трудовой деятельности (мотив), а говоря о стимулах, об органах управления, обладающих набором благ, необходимых работнику и предоставляющих их ему при условии эффективной трудовой деятельности.

Сущность понятий «мотив труда» и «стимул труда» тождественна. В одном случае речь идет о работнике, стремящемся получить благо посредством трудовой деятельности (мотив), в другом – об органе управления, обладающем набором благ, необходимых работнику, и предоставляющем их ему при условии эффективной трудовой деятельности (стимул). Поэтому можно сказать, что стимулирование труда – это способ вознаграждения работника за участие в производстве, основанное на сопоставлении эффективности труда и требований технологии.

Стимулирование труда предполагает создание условий, при которых активная трудовая деятельность, дающая определённые, заранее, зафиксированные результаты, становится необходимым и достаточным условием удовлетворения значимых и социально обусловленных потребностей работника, формирование у него мотивов труда.

Система мотивов и стимулов труда должна опираться на определённую базу – нормативный уровень трудовой деятельности. Сам факт вступления работника в трудовые отношения предполагает, то он за ранее оговоренное вознаграждение должен выполнять некоторый круг обязанностей. В этой ситуации для стимулирования ещё нет места. Здесь сфера контролируемой деятельности, где работают мотивы избегания, связанные со страхом наказания за невыполнение предъявляемых требований. Таких наказаний, связанных с потерей материальных благ, может быть, как минимум, два: частичная выплата обусловленного вознаграждения либо разрыв трудовых отношений.

Работник должен знать, какие требования к нему предъявляются, какое вознаграждение он получит при их неукоснительном соблюдении, какие санкции последуют в случае их нарушения. Дисциплина всегда несёт в себе элементы принуждения; ограничивая свободу выбора вариантов поведения. Однако грань между контролируемым и мотивируемым поведением условна, т. к. работник с сильной мотивацией труда обладает самодисциплиной, привычкой добросовестно выполнять требования и относиться к ним как к собственным нормам поведения.

Система стимулирования труда как бы вырастает из административно-правовых методов управления, но не в коем случае их не заменяет. Стимулирование труда эффективно только в том случае, когда органы управления умеют добиваться и поддерживать тот уровень работы, за который платят. «Цель стимулирования– не вообще побудить человека работать, а побудить его делать лучше то, что обусловлено трудовыми отношениями».

 

Заключение

Итак, в данной работе мы рассмотрели особенности системы морального стимулирования и социальной поддержки персонала организации. Кроме того, мы дали определение понятию стимулирование. Выяснили, что такое стимулирование труда и моральное стимулирование трудовой деятельности. Так же мы разобрали основные способы морального стимулирования, способы социально – экономической и психологической поддержки персонала.

В ходе работы мы выяснили: чтобы окрылить сотрудника словом, руководителю требуется не просто знание психологии общения и управленческий опыт, а интуиция, чуткость, мудрость и эмоциональный интеллект. Одним из важнейших аспектов, влияющих на эффективность работы персонала, является моральное стимулирование, определенная модель которого существует на каждом предприятии или фирме. Она представляет собой взаимосвязанные принципы и факторы, которые побуждают служащих к высокопроизводительной трудовой деятельности, обеспечивая тем самым продуктивную работу всей системы.

К наиболее актуальные подходам в настоящее время относят следующие. Похвала, официальное признание заслуг, награда, карьерный рост, повышение официального статуса должности, обучение, участие в интересном проекте, участие в конкурсе, привлечение к управлению и многие другие методы. Объединяя их многообразие, мы выделили четыре основных практических подхода к моральному стимулированию персонала: систематическое информирование персонала, организация корпоративных мероприятий, официальное признание заслуг и регулирование взаимоотношений в коллективе.

Хочется надеяться, что данная работа послужит началом к проведению последующих исследований  системы морального стимулирования персонала.

Список литературы

1. «Кадровик. Кадровый менаджмент», 2008, N 12 http://www.hr-portal.ru/article/moralnoe-stimulirovanie-personala

2. Антропова А. Как мотивировать топ-менеджера? // Компания, №330, 2004.

3. Герчикова И. Н. «Менеджмент». – М: ЮНИТИ, 2003. – 501 с.

4. Егоршин А. П. Управление персоналом. – Н. Новгород: НИМБ, 1997 – 607с.

5. Капустин А. Мотивация менеджмента – залог стабильности компании // ЖУК, №6, 2003

6. Клемина Т. Гибкие системы вознаграждения за рубежом.//Персонал Микс, №1, 2001

7. Козычева Н. Б., Козычев Б. С. Проблемы и задачи стимулирования // Менеджмент в России и за рубежом, №2, 2001.

8. Менеджмент (Современный российский менеджмент): Учебник/Под ред. Ф. М. Русинова и М. Л. Разу. – М.:ФБК-Пресс, 1998. – 504 с.

9. Миграбян А. В погоне за стимулированием// ЖУК, №3, 2004

10. Мотивация персонала.//Вопросы экономики, №2, 1996.

11. Петрухин В. С. Менеджмент 21 века: Руководство для бизнеса. – М: «Зеракало», 1998. – 280 с.

12. Платова К. Индивидуальный подход к стимулированию отдельных сотрудников//Управление персоналом, №9, 2004

13. Рейчел Шеклтон. Стимулирование – меняющийся подход. // Персонал Микс, №5, 2001.

14. Самоукина Н. В. Стимулирование персонала как проблема.//Управление Персоналом, № 7, 2004.

15. Тульчинский Г. Поддержание стимулирования // Персонал Микс, №1, 2001.

КОНТРОЛЬНАЯ РАБОТА

По курсу: Управление персоналом организации

 

 

На тему:  Системы морального стимулирования и социальной поддержки персонала в организации.

 

 

                                                               Выполнил

 

                                                               Проверил _____________________

(ФИО)

 

                                                                  

 Челябинск

2011

Содержание

Введение                                                                                                      3

Моральное стимулирование персонала в организации                                6

Мнения исследователей по научным и этическим вопросам, связанным с транскраниальной стимуляцией постоянным током: международный опрос

участников

Демографические характеристики 265 участников, заполнивших опрос (31% ответивших), подробно представлены в таблице 2. Исследователи были из разных слоев общества. , большинство из которых прошли обучение в области нейробиологии (N = 93), психологии (N = 73) или медицины (N = 65). Эта переменная не повлияла на статистические результаты, представленные ниже.На момент опроса наша выборка имела в общей сложности 1226 лет опыта работы с tDCS (среднее значение ± стандартное отклонение 4,2 ± 2,9 года, диапазон 1-22). Участники опубликовали в общей сложности 1317 оригинальных или обзорных статей по tDCS (5,0 ± 11,5, диапазон 1–119; 61,9% в качестве первого или старшего автора). Примерно половина были младшими (докторанты и постдокторанты, N = 139), а половина — старшими исследователями (руководители групп / профессора; N = 126). Две трети (64%) назвали tDCS центральным в своих исследованиях (младшие 70%; старшие 56%). Старшие исследователи имели более многолетний опыт работы с tDCS (t (264) = 4.8, p <0,0001) и опубликовал больше статей в целом (t (262) = 2,9, p = 0,004) или в качестве первого или последнего автора (t (255) = 3,7, p = 0,0003).

Таблица 2 Сводная демографическая информация об участниках опроса (O = дополнительные вопросы, M = обязательные вопросы, N = количество ответов).

Основное внимание в исследовании tDCS в нашей выборке уделялось «познанию» (N = 143), затем следовали «двигательные функции» (N = 101) и «аффект» (N = 42; разрешалось несколько ответов). 83 исследователя сообщили о других фокусах исследований (например,г., боль, шум в ушах, методические аспекты).

Эффективность tDCS

Средние оценки эффективности были самыми высокими для исследовательских контекстов (среднее ± SD 1,53 ± 0,73, N = 574 ответа), за которыми следовали клинические применения (1,50 ± 0,73, N = 304) и контексты улучшения (1,05 ± 0,70, N = 226). Исследователи, описавшие tDCS как «центральную часть своих исследований», оценили эффективность выше, чем те, кто этого не сделал. Эти эффекты были статистически значимыми для всех областей, кроме когнитивных и моторных исследований (все p = 0.05-0.0004, дополнительный рисунок 1A). Старшие исследователи более скептически, чем младшие исследователи, относились к эффективности tDCS во всех областях (все p <0,05-0,0009, дополнительный рисунок 1B).

Наибольшая часть исследователей оценила tDCS в исследовательских контекстах (познание, двигательная активность, аффект) как «частично эффективный» (28–42%) или «наиболее эффективный» (19–33%). Лишь небольшой процент охарактеризовал tDCS как «неэффективный» (2-5%) или «абсолютно эффективный» (2-13%; рис.1А). Рейтинги эффективности были самыми высокими для моторной области (N = 213, среднее ± стандартное отклонение 1,71 ± 0,77), за ней следовали когнитивные функции (N = 218, 1,49 ± 0,69) и аффект (N = 143, 1,34 ± 0,68). Эффективность «аффекта», как правило, оценивалась выше теми исследователями, которые сообщали об исследовательской направленности в этой области (N = 38, 1,53 ± 0,64), по сравнению с теми, кто не работал в этой области (N = 105, 1,28 ± 0,68, t (141 ) = −1,95, p = 0,53). Направленность исследования не повлияла на рейтинги эффективности когнитивных функций, но tDCS для моторных исследований была оценена как значительно менее эффективная участниками, которые специализировались на моторных исследованиях, чем те, кто этого не делал (t (211) = 4. 64, p <0,001, рис. 1B).

Рисунок 1

Оценка исследователями эффективности tDCS в трех исследовательских контекстах в соответствии с общей выборкой ( A ) и направленностью исследования ( B ). Данные представляют собой распределение ответов (%) или средние оценки эффективности для каждой категории, см. Легенду.

В клинических контекстах , распределение оценок эффективности было аналогично контекстам исследования в 66%, ответивших на вопрос.Большинство из них оценили эффективность как «частично» или «в основном» (неврологические: 76%; психиатрические: 55%).

Только 18% оценили эффективность как «в основном» или «абсолютно» эффективную для повышения производительности у здоровых людей (52% частично эффективны; Рис. 2). Всего было дано 312 комментариев об эффективности tDCS в различных контекстах. Наиболее распространенной темой в исследованиях и клиническом контексте (N = 238) , были ограничения метода (N = 53 комментария), а именно вариабельность эффектов (N = 24), ограниченная актуальность в реальной жизни из-за небольшого эффекта. размеры и непродолжительность эффектов (N = 19), нефокальность (N = 7) и другие индивидуальные проблемы (N = 11, т.е.g., слепящие проблемы). Следующей наиболее распространенной темой было то, что эффективность еще не может быть определена (например, из-за ограниченного числа исследований, посвященных долгосрочным эффектам), или что эффективность может во многом зависеть от используемого протокола или методологии (N = 51). За этим последовали общие комментарии, подтверждающие (N = 49) или подвергающие сомнению (N = 24) эффективность tDCS, основанные либо на текущей литературе, либо на их собственных выводах.

Рисунок 2

Оценка исследователями эффективности tDCS в клиническом контексте и в контексте улучшения.Данные представляют собой распределение ответов (%) для каждой категории, см. Легенду.

Только 4/66 комментариев к усилению напрямую подтверждают его эффективность (например, цитируя их собственные успешные экспериментальные работы на здоровых людях). Из оставшихся комментариев 43 были отрицательными, ставя под сомнение эффективность tDCS для улучшения (N = 21), а некоторые предполагали, что здоровый мозг уже может иметь оптимальный «гомеостатический баланс» для производительности, что ограничивает потенциальную пользу для людей и общество.Другие выразили неуверенность в эффективности (N = 29) из-за таких факторов, как ограниченная актуальность в реальной жизни, изменчивость или короткая продолжительность воздействия.

Этические аспекты использования tDCS

Этические проблемы были более выражены для расширенного использования tDCS (среднее ± стандартное отклонение 0,90 ± 0,77), чем для клинических (0,58 ± 0,62, t (246) = 6,73, p <0,0001) и исследовательских контекстов (0,49 ± 0,61, t (246) = 8,33, p <0,0001). Примечательно, что 25% участников испытывали «много опасений» по поводу «улучшения использования tDCS» (<10% в исследованиях или клинических условиях, см. Рис.3). Опасения также были более выражены для клинического использования, чем для исследований (t (246) = 2,34, p = 0,02). Степень этической озабоченности не зависела от центральной роли tDCS в исследовательской деятельности участников, стажа работы, исследовательской направленности или каких-либо демографических переменных.

Рисунок 3

Рейтинг этических соображений исследователей по поводу использования tDCS в контексте исследований, клинических исследований и улучшений. Данные представляют собой распределение ответов (%) для каждой категории, см. Легенду.

Из 179 комментариев, относящихся к этическим вопросам в контексте исследований , наиболее частыми проблемами были вопросы безопасности (N = 70), включая отсутствие исследований потенциальных неблагоприятных долгосрочных эффектов.За этим последовали опасения по поводу передачи результатов исследования (N = 35), такие как чрезмерный акцент на положительных результатах и ​​клинических последствиях, а также отказ от сообщения об отрицательных результатах. Также были высказаны опасения по поводу слабой методологии в некоторых исследованиях (N = 34, например, небольшие выборки, плохой дизайн исследования, отсутствие слепого анализа и повторений).

В клинических контекстах , в 140 комментариях больше всего сообщалось о необходимости дальнейших исследований (N = 39) с насущной потребностью в более крупных рандомизированных клинических испытаниях (N = 35).За этим последовали опасения по поводу безопасности (N = 35) и эффективности метода в качестве лечения (N = 21). Также подчеркивалась важность «передовой практики» в исследованиях (например, соблюдение основных руководящих принципов, администрирование обученными профессионалами) (N = 24).

Основными проблемами при использовании улучшений (N = 193) были безопасность и риск побочных эффектов (N = 58) от потенциально несоответствующего использования неспециалистами (N = 25). Участники сообщили, что неэтично предлагать tDCS в целях усиления до тех пор, пока его эффекты и механизмы не будут более тщательно установлены (N = 34).За этим последовали опасения (N = 18) по поводу ограниченных доказательств благоприятного соотношения риска и пользы.

Самостоятельное использование в данной выборке

Подавляющее большинство участников (219/265) попробовали tDCS на себе. Их первичными мотивами были «тестирование устройства» или «учебные цели» в исследовательском контексте, или ощущение, что «необходимо испытать процедуру на себе, прежде чем пробовать ее на других» (122/126). Только три участника сообщили о личном использовании в терапевтических целях: для снятия боли, сонливости, улучшения памяти или настроения и отказа от курения.Из тех, кто далее прокомментировал самостоятельное использование (N = 63), большинство сообщили о том, что не чувствовали никакого (N = 17) или минимального (N = 29) ощущения (например, легкое покалывание или зуд на коже черепа), хотя некоторые испытывали умеренно выраженные ощущения. неприятные эффекты (N = 11) и один тяжелый эффект (хроническая мигрень).

Самостоятельное использование для улучшения

Примерно 30% (N = 81/264) ответили, что они «рассматривали бы возможность использования tDCS для самоусовершенствования», и примерно столько же сообщили, что «знают о других исследователях», использующих его для с этой целью (24. 8%, 68/264). Из 66 представленных обоснований основной причиной отказа от использования tDCS для повышения собственной производительности было отсутствие актуальности в реальной жизни (N = 7). Другие отметили проблемы безопасности (N = 5), недостаточные научные доказательства эффективности (N = 8) и отсутствие предполагаемой потребности или интереса (N = 8). Некоторые также предположили, что они будут рассматривать «улучшение» только в том случае, если есть доказательства эффективности или у них развиваются патологические состояния (например, инсульт, депрессия) или возрастное функциональное снижение, которое может быть улучшено при использовании tDCS (N = 20).

Логистическая регрессия подтвердила, что более высокая воспринимаемая эффективность tDCS для улучшения и меньшее количество этических проблем по поводу использования улучшений предсказывала готовность к использованию tDCS для самоусовершенствования (рис. 4A). Весь модельный тест был значимым (χ ² (4) = 20,19, p <0,001). Участники, которые считали, что tDCS эффективна для улучшения, имели на 1,68 более высокие шансы (95% ДИ = 1,08-2,61) того, что они будут готовы использовать tDCS для улучшения себя (Wald (1) = 5,27, p = 0,022), тогда как участники, которые указали более этичный Проблемы с использованием tDCS для улучшения были 0.В 59 раз меньше вероятность (95% ДИ = 0,41–0,89) того, что они рассмотрят возможность его использования на себе (Wald (1) = 6,48, p = 0,011). Ни старшинство, ни центральная роль tDCS в исследованиях не выявили существенных различий в этих шансах (Wald (1) = 0,89–1,11).

Рисунок 4

В левом столбце показан процент исследователей, которые рассмотрели бы tDCS для улучшения ( A ) и поддержали бы общедоступность ( B ). Средние и правые столбцы показывают, что оба аспекта регулируются воспринимаемой эффективностью улучшения (средний столбец) и этическими проблемами (правый столбец), * указывают на существенные различия при p <. 05

Доступность для общественности (рис. 4B)

71% процентов исследователей в нашей выборке считают, что tDCS не должна быть общедоступной. Логистический регрессионный анализ показал, что это было предсказано убеждениями в отношении эффективности и этических соображений (χ ² (4) = 19,53, p = 0,001). Участники, которые считали, что tDCS эффективна для улучшения, имели в 2,00 раза больше шансов (95% ДИ = 1,27–3,19) того, что tDCS будет доступен для общественности (Wald (1) = 8,80, p = 0,003).Участники, у которых было больше этических проблем с использованием tDCS для улучшения, в 0,62 раза меньше шансов (95% ДИ = 0,41–0,92) указать, что он должен быть доступен для общественности (Wald (1) = 5,55, p = 0,018). Опять же, старшинство или центральность не привели к значительным различиям в этих шансах (Вальд (1) = 0,24–0,70).

Только 7 из 234 комментариев поддержали публикацию tDCS. Предоставленные причины заключались в том, что «ограничение продаж может способствовать подпольному использованию или использованию в домашних условиях», «было бы трудно оправдать ограничения юридически в контексте бесплатной доступности других нейроусилителей» и «что ограничения ограничат свободное предпринимательство и автономию». Некоторые исследователи (N = 15) согласились бы на коммерческую продажу, но только при наличии соответствующих правил «для обеспечения контроля качества устройства и соответствующих параметров применения, включая продолжительность, силу, частоту и расположение электродов». Среди тех, кто выступал против коммерческой продажи tDCS, наиболее распространенной проблемой было отсутствие понимания основных механизмов и потенциальных рисков или необходимости в дальнейших исследованиях эффективности и «клинических» исходов (N = 63). Следующими серьезными проблемами были безопасность (N = 45) и неправильное использование «неподготовленными» неспециалистами (N = 50).В частности, прозвучали призывы к непрофессиональным пользователям иметь «подробные знания техники и потенциальных рисков, таких как передозировка» или «тщательный надзор и надзор со стороны обученных профессионалов».

CFP: Этика экспериментальной стимуляции глубокого мозга — Будущие направления

Глубокая стимуляция мозга (DBS) — это нейрохирургическая процедура, которая широко используется для облегчения двигательных симптомов, связанных с неврологическими состояниями, такими как болезнь Паркинсона. После успеха в этом отношении DBS также все чаще рассматривается как экспериментальный метод лечения ряда заболеваний. Хотя DBS является многообещающим экспериментальным методом лечения, это вмешательство также вызывает ряд этических и юридических вопросов. В частности, некоторые специалисты по этике выразили обеспокоенность тем, что DBS может изменить личность пациента или угрожать его автономному агентству. Действительно, это беспокойство привлекло большое внимание в нейроэтической литературе, и некоторые комментаторы предполагают, что обсуждение превратилось в пузырь, который необходимо сдуть.

Но есть и другие важные этические и юридические вопросы, поднятые экспериментальной DBS: Какие условия должны быть нацелены на DBS? Как мы можем гарантировать, что дизайн экспериментальных исследований DBS обеспечивает правильный баланс между защитой пациентов и получением доказательств хорошего качества? Как следует регулировать применение DBS в психиатрии? Эквивалентен ли DBS с моральной точки зрения абляционным нейрохирургическим процедурам в психиатрии? Как мы можем лучше всего изучить опыт пациентов с лечением DBS и разработать лучшие инструменты для адекватного фиксирования изменений, которые пациенты описывают в качественных интервью?

Двухдневный семинар, финансируемый Wellcome Trust и организованный Оксфордским центром практической этики Уэхиро, пройдет 15-16 января в Оксфордском университете, чтобы собрать вместе экспертов из нейрохирургии, психиатрии, философии и права для обсуждения вопросы, поднятые экспериментальной DBS. Подтвержденные спикеры:

Проф. Типу Азиз (Оксфордский университет — руководитель функциональной нейрохирургии)
Проф. Ребекка Парк (Оксфордский университет — кафедра психиатрии)
Проф. Дженнифер Чандлер (Университет Оттавы — юридический факультет)
Доктор Фредерик Гилберт (Университет г. Тасмания — философский факультет.

Мы приглашаем присылать отрывки объемом не более 250 слов для статей, посвященных этическим или юридическим вопросам, поднятым экспериментальной стимуляцией глубокого мозга. Крайний срок подачи заявок — 18 октября. Решения о принятых тезисах будут представлены до 31 октября. Отправляйте тезисы на [email protected]

Загрузите эту информацию здесь (PDF)

Новая эра нейромодуляции | Журнал этики

Введение

Нейромодуляция — это отрасль функциональной нейрохирургии, которая направлена ​​на лечение хронических неврологических или психиатрических заболеваний путем хирургического воздействия на глубокие ядра мозга и пути, участвующие в опосредовании симптомов, с целью стимулирования, подавления или иного изменения, т. е.е. модулировать, патологическую активность.

В последние годы все более широкое распространение нейромодуляционной терапии привело к общему мнению, что этот метод безопасен. Это придало смелости сторонникам его экспериментального использования в различных условиях, которые традиционно не входили в компетенцию нейрохирургии, включая, теоретически, улучшение нормальной функции и возможностей. Принимая во внимание историю этики нейромодуляции и текущее состояние наших знаний о ее долгосрочном использовании, это неправильное приложение, которое не учитывает серьезные риски и подвергает опасности пациентов, которым в противном случае была бы полезна эта технология.

Современная эра нейромодуляции началась с публикации в 1987 году статьи Benabid et al. об использовании глубокой стимуляции мозга (DBS) для подавления тремора болезни Паркинсона [1], и в этой области все еще преобладает глубокая стимуляция мозга (DBS). Благодаря современной визуализации, включая функциональную визуализацию, и усовершенствованным хирургическим методам нейрохирурги теперь могут имплантировать электроды DBS практически в любом месте мозга с высокой степенью точности и относительной безопасности. Лучшее понимание нейронных цепей, участвующих в различных неврологических, психиатрических, когнитивных и поведенческих расстройствах, делает заманчивым использование неразрушающей стереотаксической техники DBS для модуляции этих цепей в надежде облегчить симптомы.Успех этого подхода к моторным симптомам болезни Паркинсона (наиболее частое показание для DBS) привел к энтузиазму по применению DBS помимо двигательных расстройств, в сфере психиатрии, поведения и познания.

На сегодняшний день исследования DBS охватили не менее 40 различных участков мозга по меньшей мере по 30 клиническим показаниям [2]. Общим знаменателем этих исследовательских приложений DBS является их намерение лечить симптомы болезней и заболеваний, которые не поддаются консервативному лечению, будь то шум в ушах или ожирение, депрессия или слабоумие, эпилептические припадки или фантомная боль.

Общая эйфория, связанная с потенциалом техники нейромодуляции, может вызвать опасения по поводу «скользкой дорожки» при ее использовании в будущем для улучшения нормальных функций или для «показаний», выходящих за рамки болезни и болезни. Этика использования нейромодуляции при психиатрических и поведенческих заболеваниях широко обсуждается сегодня, и теперь дискуссия распространяется на потенциальные применения DBS за пределами патологии. В этой статье будут рассмотрены текущие этические проблемы, связанные с DBS и нейромодуляцией, и их эволюция, с акцентом на роль, которую нейрохирург должен играть в отношении тенденций и возможных будущих применений, с учетом его или ее роли как окончательного исполнителя хирургического вмешательства. , а значит, тот, кто должен будет нести полную ответственность за его последствия.

Обзор публикаций по этике DBS

Если 1987 год знаменует собой рождение современной эры использования DBS при двигательных расстройствах [1], то 1999 год является началом современной эры DBS в психиатрии. Действительно, это была статья Верле Вандевалле и др. по DBS при синдроме Туретта, опубликованном в журнале The Lancet в феврале 1999 г. [3], а также в публикации Nuttin et al. о DBS для обсессивно-компульсивного расстройства, а также в The Lancet в октябре 1999 г. [4], который положил начало нынешней эре DBS в психиатрии.Однако это были клинические дискуссии, поэтому когда и как, учитывая глобальное распространение DBS, возникла дискуссия об этике использования хронически имплантированных электродов в глубокие структуры мозга для модуляции мозговых цепей при различных заболеваниях?

Поиск в PubMed по словам «глубокая стимуляция мозга» и «этика» дал 148 публикаций. Самая старая из перечисленных работ — «Показания и этические аспекты глубокой стимуляции мозга», написанная тремя нейрохирургами и опубликованная в 1980 году [5], за семь лет до Benabid et al.опубликовали свое клиническое введение в DBS. Эта статья Зигфрида и др. это обсуждение использования DBS исключительно для обезболивания. Таким образом, этические проблемы авторов в основном клинические: может ли DBS вызвать повреждение ткани мозга или биохимические изменения? Будут ли имплантированные электроды двигаться? Является ли лечение клинически эффективным?

Следующая статья в списке PubMed была опубликована в 2000 году специалистом по этике Джозефом Финсом, который предложил этическую основу для использования DBS при нарушениях сознания, в частности, в результате черепно-мозговой травмы [6]. Финс высказался за то, чтобы исследование процедуры продолжалось только при наличии терапевтического намерения — чтобы принести пользу участнику — и если польза была пропорциональна прогнозируемым рискам [7]. Примечательно, что в статье Финса использование DBS для улучшения нарушенного сознания называется «интервенционной когнитивной нейробиологией». В 2003 г. появилась первая статья, в которой подробно обсуждалась этика нейромодуляции при психических заболеваниях, также написанная Финсом [8]. Следовательно, доклиническая этика стала предметом озабоченности только после того, как в 1999 году современная DBS перешла от неврологии и двигательных расстройств к психиатрии.Подразумевается, что в период с 1987 по 1999 год, когда современные DBS использовались только для лечения болезни Паркинсона, тремора и дистонии, не было никаких этических соображений, заслуживающих обсуждения и публикации.

В 2006 г. Fins et al. опубликовал статью по этике DBS в психиатрии, в которой прямо упоминается роль нейрохирурга [9]. Здесь авторы обсуждали эпоху безудержной лоботомии, напомнили читателю о «злоупотреблениях той ранней эпохи» [10] и заявили в отношении психиатрической DBS, что «этически несостоятельно, чтобы эта работа продолжалась нейрохирургами в изоляция без определения психиатрами диагноза и пригодности пациентов для лечения »[10].«Злоупотребления той ранней эпохи» намекают в основном на неограниченную лоботомию, которую практиковал невролог Уолтер Фриман, чей нейрохирург Джеймс Уоттс отказался от Фримена из-за его слишком либерального использования лоботомии [11]. Очевидно, что наследие эпохи Фримена в виде массовой лоботомии до сих пор присутствует в практике хирургических вмешательств по поводу психических заболеваний, будь то стереотаксические поражения (капсулотомия, цингулотомия) или DBS.

Fins et al. справедливо непреклонны в том, что для принятия любого решения о DBS по психиатрическим показаниям требуется многопрофильная команда, состоящая из нейрохирургов, неврологов, психиатров и психологов. Тем не менее, в сентябрьском номере журнала Архив общей психиатрии за сентябрь 2009 г. была опубликована статья под названием «Научные и этические проблемы, связанные с глубокой стимуляцией мозга при расстройствах настроения, поведения и мыслей» [12]. Эта статья резюмировала двухдневную конференцию, созванную для изучения научных и этических вопросов применения DBS в психиатрии, цель которой заключалась в «достижении консенсуса среди участников относительно дизайна будущих клинических испытаний глубокой стимуляции мозга при расстройствах настроения, поведение и мысли »и« разработать стандарты защиты людей, участвующих в таких исследованиях »[13].К сожалению, ни один из 30 участников встречи, 19 из которых являются авторами статьи, не был нейрохирургом. Это скорее подрывает призыв к мультидисциплинарному подходу к психиатрической хирургии.

Что касается этических рекомендаций для DBS при психиатрических показаниях, PubMed собрал более 25 статей с частично совпадающими и повторяющимися советами и предложениями по правильному поведению. Последняя опубликованная статья по этому вопросу, инициатива которой была предпринята группой нейрохирургов из Всемирного общества стереотаксической и функциональной нейрохирургии (WSSFN), называется «Консенсус по руководящим принципам стереотаксической нейрохирургии при психических расстройствах» [14].Автором этой статьи является всемирная группа нейрохирургов, психиатров, неврологов и специалистов по этике, а также представители различных национальных, региональных и международных нейрохирургических и психиатрических обществ. В документе подчеркивается, что DBS при психических заболеваниях остается экспериментальной и должна проводиться в междисциплинарном порядке на пациентах с задокументированными рефрактерными заболеваниями, способными дать согласие, с долгосрочным наблюдением с использованием установленных шкал оценки и с распространением всех результатов. , как положительные, так и отрицательные.В этом последнем опубликованном консенсусном заявлении недвусмысленно говорится, что «нейрохирургия при психических расстройствах никогда не должна выполняться в политических, правоохранительных или социальных целях, а должна выполняться с терапевтическими целями, направленными на восстановление нормальной функции и облегчение дистресса и страданий» [15].

DBS для антиобщественного поведения и морали?

В июле 2012 года в журнале Brain была опубликована статья «Функциональная и клиническая нейроанатомия нравственности» [16].Авторы, нейробиологи из Миланского университета в Италии, писали, что «понимание дисфункциональных структур мозга, лежащих в основе ненормального морального поведения, может привести к конкретным методам лечения в настоящее время с использованием глубокой стимуляции мозга или других новых неинвазивных методов нейромодуляции» и предположили, что «глубокая стимуляция мозга может использоваться в… патологическом антиобщественном поведении или насилии… и для формирования индивидуальной морали »[17]. Идея использования DBS для таких «показаний» вполне может вызвать чувство дежавю у тех, кто помнит досовременную эпоху DBS (или «психохирургии») 1960-х и начала 1970-х годов, когда была предложена процедура для улучшения социального поведения. [18] и неправильно использовались в сомнительных экспериментах на людях [19]. Действительно, практика DBS того периода впоследствии была осуждена как «сомнительная и ненадежная [даже] по вчерашним меркам» [20].

DBS для улучшения «нормальной» когнитивной функции?

Многие воспринимают DBS как обратимый и почти безвредный процесс, игнорируя врожденный риск кровотечения и неврологического дефицита, а также многие побочные эффекты хронической стимуляции различных глубоких структур мозга [12]. Несмотря на тот факт, что ни одна процедура нейромодуляции еще не «внедрена» в качестве лечения любой из множества мишеней мозга, вовлеченных в любое психическое или поведенческое заболевание (несмотря на 15 лет интенсивной деятельности в этой области [21]), обсуждение DBS как хирургический метод пережил потенциально тревожный скачок: он рассматривается для будущего улучшения когнитивных функций здоровых людей.В опросе нейрохирургов Северной Америки, опубликованном в 2011 году, 49 процентов респондентов считали, что использование DBS для улучшения хирургической памяти здоровых людей, которые этого просят, было бы неэтичным в то время [22]. На вопрос, думают ли они, что DBS будет использоваться для улучшения когнитивных функций через 50 лет, 54% ответили «да» [22].

Каковы роль и обязанности нейрохирурга?

Модуляция патологического нейронного поведения, в основном с помощью электрического тока, подаваемого постоянно имплантированными электродами для глубокой стимуляции мозга, — это изысканный инструмент, который уже более 25 лет используется более чем у 120000 пациентов во всем мире, подавляющее большинство из которых страдали болезнью Паркинсона, тремором и дистония.Тем не менее, доступ к этой терапии по этим установленным неврологическим показаниям все еще намного ниже спроса, отчасти по экономическим причинам, но также и потому, что продолжаются споры о том, какая мишень в мозге — внутренняя паллидум или субталамическое ядро ​​- является более подходящей [23, 24] и какая идеальное время — предложить эту терапию пациентам [25, 26].

Несмотря на 15 лет безумной активности, с исследованием не менее восьми различных целей мозга для обсессивно-компульсивных расстройств (ОКР) и девяти целей для большого депрессивного расстройства (БДР), DBS для психиатрических заболеваний все еще находится в зачаточном состоянии [2, 21] . Два недавних рандомизированных контролируемых испытания DBS при депрессии, одно нацелено на вентральное хвостатое тело, а другое на субгенуальную цингулум, не смогли показать, что активная стимуляция любой из мишеней лучше, чем мнимая стимуляция [27]. Обзор литературы по DBS для депрессии пришел к выводу, что «DBS для MDD… остается экспериментальным» [28], а в одной статье о DBS для обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) сделан вывод, что «DBS остается экспериментальным методом лечения рефрактерного к лекарствам ОКР» [29 ]. Пилотное исследование DBS для снижения когнитивных функций (особенно легкой формы болезни Альцгеймера), начатое группой из Торонто [30], все еще далеко от окончательных данных о его эффективности в долгосрочной перспективе.Нет доступных данных, подтверждающих идею о том, что DBS может использоваться для лечения посттравматических стрессовых расстройств, расстройств пищевого поведения или наркомании.

Вышеупомянутые патологические состояния затрагивают миллионы пациентов и чрезвычайно далеки от адекватного лечения с помощью нейромодуляции, что указывает на необходимость дополнительных строгих научных исследований для развития нашего терапевтического вооружения. В настоящее время нейрохирурги поступили бы правильно, если бы с рациональными, гуманными и этическими аргументами выступили против использования глубокой хирургии головного мозга для чего-либо, кроме болезней и болезней.Современному нейрохирургическому сообществу было бы полезно прочитать или перечитать знаменательное заявление 1977 года в Докладе Национальной комиссии США по психохирургии:

.

Комиссия утверждает, что использование психохирургии для любых целей, кроме лечения отдельных пациентов, было бы неуместным и должно быть запрещено. Соответственно, Комиссия рекомендует меры предосторожности, которые должны предотвратить выполнение психохирургических операций в целях социального или институционального контроля или другого подобного злоупотребления [31].

Учитывая текущее состояние этой области, нейрохирурги не имеют права участвовать в имплантации технологии нейромодуляции для потребительского использования или для первых энтузиастов «улучшения». Основная этическая проблема заключается в том, что такому количеству пациентов с заболеваниями, потенциально излечимыми с помощью DBS, отказано в доступе или направлении к этому лечению, что предполагает, что любые избыточные ресурсы нейрохирургии должны быть направлены на эту цель.

Нейромодуляция, особенно DBS, — это нейрохирургическая процедура на глубоких и нежных структурах мозга, которая может иметь пагубные последствия.Поэтому его следует зарезервировать для тех, кто страдает от трудноизлечимых симптомов, которые можно облегчить с помощью этого метода. Те, кто рассматривает возможность его использования при лечении любых других заболеваний, кроме рефрактерных, действуют безответственно и могут причинить вред пациентам, которым эта техника принесет пользу. Как заявил в 2004 году невролог из Род-Айленда Джозеф Х. Фридман: «Теперь, когда DBS означает, что психохирургия обратима, нам больше не нужно беспокоиться о необратимом вреде. С другой стороны, теперь, когда психохирургия стала легко доступной, потенциально для большого количества состояний, нам есть о чем беспокоиться »[32]. В 1987 году известный нейроанатом Малкольм Карпентер сделал уместное предупреждение: «Я чувствую, что стереотаксическая хирургия может многое предложить, если ее правильно контролировать и разумно использовать. Некоторые из диких вещей, которые совершаются без научного обоснования, ставят под угрозу все усилия »[33].

Список литературы

1. Бенабид А.Л., Поллак П., Луво А., Анри С., де Ружмонт Дж.Комбинированная (таламотомия и стимуляция) стереотаксическая хирургия таламического ядра VIM при двусторонней болезни Паркинсона. Прил. Нейрофизиол . 1987; 50 (1-6): 344-346.
2. Хариз М., Бломстедт П., Зринцо Л. Будущее стимуляции мозга: новые цели, новые показания, новые технологии. Mov Disord . 2013; 28 (13): 1784-1792.

3. Vandewalle V, van der Linden C, Groenewegen HJ, Caemaert J. Стереотаксическое лечение синдрома Жиля де ла Туретта путем высокочастотной стимуляции таламуса. Ланцет. 1999; 353 (9154): 724.

4. Nuttin B, Cosyns P, Demeulemeester H, Gybels J, Meyerson B. Электрическая стимуляция передних конечностей внутренних капсул у пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством. Ланцет. 1999; 354 ​​(9189): 1526.

5. Siegfried J, Lazorthes Y, Sedan R. Показания и этические соображения при глубокой стимуляции мозга. Acta Neurochir Suppl (Вена). 1980; 30: 269-274.

6. Fins JJ. Предлагаемая этическая основа интервенционной когнитивной нейробиологии: рассмотрение глубокой стимуляции мозга при нарушенном сознании. Neurol Res . 2000; 22 (3): 273-278.

7. Плавники, 2000, 275.

8. Fins JJ. От психохирургии до нейромодуляции и паллиативной терапии: уроки истории этического поведения и регулирования нейропсихиатрических исследований. Нейрохирургическая клиника N Am . 2003; 14 (2): 303-319, ix-x.
9. Финс Дж.Дж., Резаи А.Р., Гринберг Б.Д. Психохирургия: избегание этических ограничений при продвижении к терапевтическому будущему. Нейрохирургия . 2006; 59 (4): 713-716.

10. Fins, Rezai, Greenberg, 713.

11. Эль-Хай J: Лоботомист: гений медицины-индивидуалист и его трагическое стремление избавить мир от душевных болезней. Хобокен, Нью-Джерси: Джон Уайли и сыновья; 2005 г.

12. Рабинс П., Эпплби Б.С., Брандт Дж. И др. Научные и этические вопросы, связанные с глубокой стимуляцией мозга при расстройствах настроения, поведения и мышления. Arch Gen Psychiatry . 2009; 66 (9): 931-937.

13. Rabins et al, 931.

14. Nuttin B, Wu H, Mayberg H и др. Консенсус по руководящим принципам стереотаксической нейрохирургии при психических расстройствах. J Neurol Neurosurg Psychiatry . 2014; 85 (9): 1003-1008.

15. Nuttin et al, 1006.

16. Фумагалли М, Приори А. Функциональная и клиническая нейроанатомия нравственности. Мозг . 2012; 135 (часть 7): 2006-2021.

17. Фумагалли, 2017.

18. Delgado JMR. Физический контроль над разумом: к психоцивилизованному обществу. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Харпер и Роу; 1969.

19. Стон CE, Хит RG. Стимуляция перегородки для инициирования гетеросексуального поведения у гомосексуального мужчины. J Behav Ther Exp Psychiatry . 1972; 3 (1): 23-30.
20. Баумейстер А. А.Программа электрической стимуляции мозга Тулейна: исторический пример медицинской этики. J Hist Neurosci . 2000; 9 (3): 262-278.

21. Krack P, Hariz MI, Baunez C, Guridi J, Obeso JA. Глубокая стимуляция мозга: от неврологии к психиатрии? Trends Neurosci. 2010; 33 (10): 474-484.

22. Липсман Н., Мендельсон Д., Тайра Т., Бернштейн М.Современная практика психиатрической хирургии: результаты опроса функциональных нейрохирургов Северной Америки. Стереотактная функция Нейрохирургия . 2011; 89 (2): 103-110.
23. Фоллетт К.А., Уивер Ф.М., Стерн М. и др. Для исследовательской группы CSP 468. Паллидная и субталамическая стимуляция глубокого мозга при болезни Паркинсона. N Engl J Med .2010; 362 (22): 2077-2091.
24. Одекеркен В. Дж., ван Лаар Т., Стаал М.Дж. и др. Двусторонняя стимуляция глубокого мозга субталамического ядра и бледного шара при запущенной болезни Паркинсона (исследование NSTAPS): рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет Нейрол . 2013; 12 (1): 37-44.
25. Schuepbach WM, Rau J, Knudsen K и др., Для исследовательской группы EARLYSTIM.Нейростимуляция при болезни Паркинсона с ранними двигательными осложнениями. N Engl J Med . 2013; 368 (7): 610-622.
26. Хариз М. Ранняя операция при болезни Паркинсона? Может быть, но не сейчас. Ланцет Нейрол . 2013; 12 (10): 938-939.
27. Моришита Т., Фаяд С.М., Хигучи М.А., Нестор К.А., Фут К.Д.Глубокая стимуляция мозга при устойчивой к лечению депрессии: систематический обзор клинических результатов. Нейротерапия . 2014; 11 (3): 475-484.
28. Моришита Т., Фаяд С.М., Хигучи М.А., Нестор К.А., Фут К.Д. Глубокая стимуляция мозга при устойчивой к лечению депрессии: систематический обзор клинических результатов. Нейротерапия .2014; 11 (3): 475-484.
29. Моришита Т., Фаяд С.М., Гудман В.К. и др. Хирургическая нейроанатомия и программирование глубокой стимуляции мозга при обсессивно-компульсивном расстройстве. Нейромодуляция . 2014; 17 (4): 312-319.
30. Лакстон А.В., Тан-Вай Д.Ф., МакЭндрюс М.П. и др. Фаза I испытания глубокой стимуляции цепей памяти мозга при болезни Альцгеймера. Энн Нейрол . 2010; 68 (4): 521-534.

31. Национальная комиссия по защите людей в рамках биомедицинских и поведенческих исследований. Использование психохирургии в практике и исследованиях: отчет и рекомендации Национальной комиссии по защите человека в качестве субъектов биомедицинских и поведенческих исследований. Федеральный регистр. 1977; 42 (99): 26318-26332.

32. Friedman JH.DBS. Med Health R I. 2004; 87 (3): 62.

33. Фодстад Х, Хариз М. Электричество в лечении болезней нервной системы. Acta Neurochir Suppl . 2007; 97 (часть 1): 11-19.

Цитата

Виртуальный наставник. 2015; 17 (1): 74-81.

DOI

10.1001 / virtualmentor.2015.17.1.oped2-1501.

Благодарности

Старший автор (MH) благодарит своего коллегу и друга Людвика У. Зринцо, доктора медицинских наук, старшего преподавателя нейрохирургии, за чтение рукописи и ценные советы и комментарии.

Раскрытие информации о конфликте интересов

Старший автор (MH) получил путевые расходы и гонорары от Medtronic и St.Джуд за выступления на собраниях.

Точки зрения, выраженные в этой статье, принадлежат авторам и не обязательно отражают взгляды и политику AMA.

Информация об авторе

• Марван Хариз, доктор медицинских наук, доктор философии , заведующий кафедрой функциональной нейрохирургии в Институте неврологии Университетского колледжа Лондона (UCL) в Лондоне, Великобритания, и по совместительству адъюнкт-профессор кафедры клинической неврологии Университета Умео в Умео, Швеция , где обучался нейрохирургии.Доктор Хариз внес свой вклад в создание междисциплинарного клинического и академического отделения функциональной нейрохирургии UCL. Его основные интересы — хирургия двигательных расстройств и психических заболеваний, история этой области и этика функциональной нейрохирургии.

• Джордан П. Амадио, доктор медицины, магистр делового администрирования , старший ординатор по нейрохирургии в Медицинской школе Университета Эмори в Атланте, Джорджия, и соучредитель NeuroLaunch, первого в мире ускорителя стартапов в области нейробиологии.Его исследовательские интересы лежат в области взаимодействия новых технологий с нервной системой человека, включая нейроэтику, нейромодуляцию и носимые компьютеры.

Испанские ученые стимулируют мозг заключенных электрически

Группа ученых из Испании готовится к эксперименту над заключенными. Если ученые получат необходимые разрешения, они планируют в этом месяце начать исследование, которое будет включать в себя размещение электродов на лбу сокамерников и пропускание тока в их мозг. Электричество будет нацелено на префронтальную кору — область мозга, которая играет роль в принятии решений и социальном поведении. Идея состоит в том, что стимулирование большей активности в этом регионе может сделать заключенных менее агрессивными.

Этот метод — транскраниальная стимуляция постоянным током или tDCS — является одной из форм нейровмешательства, то есть действует непосредственно на мозг. Использование нейровмешательства в системе уголовного правосудия вызывает большие споры. В последние годы ученые и философы спорят, при каких условиях (если таковые имеются) это может быть этичным.

Испанская команда первой применила tDCS на заключенных. Они уже сделали это в пилотном исследовании, опубликовав свои выводы в журнале Neuroscience в январе, и все они были настроены провести последующее исследование с участием как минимум 12 осужденных убийц и других заключенных в этом месяце. В среду New Scientist сообщил новости о предстоящем эксперименте, отметив, что он получил одобрение правительства Испании, тюремных властей и комитета по этике университета. На следующий день МВД изменило курс и приостановило исследование.

Андрес Молеро-Чамисо, психолог из Университета Уэльвы и ведущий исследователь исследования, сказал мне, что пытается выяснить, что привело к неожиданному решению правительства. Он сказал, что есть смысл проводить такой эксперимент над заключенными, потому что «заключенные обладают высоким уровнем агрессивности».

Он надеется, что в долгосрочной перспективе tDCS — которая, по его словам, не является болезненной — сможет улучшить жизнь заключенных, сделав тюрьму менее жестокой для тех, кто находится в ней, и послужит методом реабилитации правонарушителей, который в конечном итоге позволит сокамерники, чтобы выбраться.

Он не одинок в своих желаниях. Многие люди, которые придерживаются идеи использовать нейровмешательства в отношении заключенных, мотивированы убеждением, что массовое заключение аморально и часто контрпродуктивно. Они говорят, что нам нужен более гуманный подход к людям, совершившим преступления, — подход, который направлен не на наказание, а на реабилитацию. Это благородная цель.

Но тестирование таких методов, как tDCS на заключенных, вызывает серьезные этические проблемы, которые философы обсуждают во множестве журнальных статей и книг.В прошлом биомедицинское вмешательство в систему уголовного правосудия в основном ограничивалось химической кастрацией для лиц, совершивших сексуальные преступления, а препараты, снижающие либидо, использовались в Европе и США. За последние несколько лет, когда достижения нейробиологии повысили возможность лечения более широкого круга правонарушителей, специалисты по этике начали исследовать его моральные пределы.

Все заключенные, участвовавшие в исследовании Молеро-Чамизо, являются добровольцами, подписавшими формы согласия, но они также находятся в ситуации, в которой они изначально вынуждены.Специалисты по этике спрашивают, возможно ли вообще в этих условиях осмысленно согласиться на подобный эксперимент?

Как будет работать исследование, если оно будет одобрено

Предполагая, что Министерство внутренних дел повторно выдаст разрешение на эксперимент, вот что оно будет делать. Психолог будет прикладывать электрический ток к мозгу каждого участвующего заключенного в течение 15 минут в день, три дня подряд. Молеро-Чамизо сказал, что это легкий толчок, добавив: «У него нет никаких побочных эффектов — может быть, просто небольшое покалывание в коже.”

Предметы будут также включать студентов-психологов. Как и заключенные, они получат объяснение процедуры и должны будут подписать форму согласия. Молеро-Чамизо сказал, что это будут неоплачиваемые волонтеры, некоторые из которых взяты из его собственных классов, и которым интересно воочию увидеть, как работает процесс tDCS.

Перед подачей тока участники заполнят анкету, в которой спрашивают, согласны ли они с такими утверждениями, как: «Иногда я чувствую себя пороховой бочкой, готовой взорваться.«По окончании исследования участники снова заполнят ту же анкету. Исследователи проанализируют разницу в ответах, чтобы оценить эффект tDCS.

Другими словами, команда не сможет сказать, снижает ли нейровмешательство фактические насильственные импульсы у заключенных; вместо этого он будет полагаться на самооценку агрессии как на лучший из доступных прокси. Это не идеальная мера, хотя она довольно распространена, учитывая этические и практические трудности отслеживания насилия.

Molero-Chamizo также надеется собрать образцы слюны у участников, чтобы определить их уровень кортизола — индикаторы стресса, которые могут указывать на агрессивные намерения. Но у него нет этического одобрения для этого компонента; это было выдающимся даже до того, как в четверг МВД приостановило все исследование.

Предлагаемый эксперимент подобен предыдущему исследованию Молеро-Чамизо, в котором было обнаружено, что электрическая стимуляция префронтальной коры — также в течение 15 минут в день в течение трех дней подряд — снижает самооценку агрессии.Субъектами был 41 заключенный мужского пола, в том числе 15 осужденных за убийство. Студенты не участвовали. Контрольная группа состояла из заключенных, у которых ко лбу были привязаны электроды, но ток не подавался. Образцы слюны не собирались.

Молеро-Чамизо разработал новое исследование, чтобы устранить то, что, как он признает, было ограничениями первого исследования. В его статье Neuroscience сказано:

Исследование было слепым, поскольку только одному исследователю было разрешено войти в тюрьму, а устройство для кодированного ослепления отсутствовало.… Включение людей, не находящихся в заключении, в качестве дополнительной контрольной группы tDCS могло бы еще больше усилить результаты и помочь ответить на вопрос, эффективно ли это вмешательство только для снижения патологически усиленной агрессии или имеет более общий эффект. Наконец, долгосрочные эффекты стимуляции не были получены, поэтому будущие исследования должны включать измерения в разные моменты времени для изучения продолжительности соответствующих эффектов.

Кроме того, первое исследование рассматривало только то, что происходит, когда активность префронтальной коры увеличивается за счет электрической стимуляции.Новый эксперимент направлен на регистрацию того, что происходит, когда активность намеренно снижается.

Это направление исследований чревато этическими проблемами

Помимо научных вопросов, связанных с исследованиями, необходимо учитывать серьезные этические вопросы.

Самый большой из них связан с согласием. Людей, содержащихся в заключении, удерживают против их воли — ситуация, которая по определению является принудительной, — что очень затрудняет достижение значимого согласия.

Роланд Надлер, нейроэтик из Университета Оттавы, сказал мне, что когда заключенные подписывают форму согласия, они могут делать это под своего рода психологическим давлением.«У каждого обвиняемого будет стимул продемонстрировать прогресс на пути к реабилитации — у них будет мотивация добиться более мягкого приговора», — сказал он. «Обмен не обязательно должен быть формальным« услуга за услугу », чтобы происходить эффективно».

Другая проблема нейроинтервенционистского подхода заключается в том, что он возлагает бремя исправления глубоко испорченной тюремной системы непосредственно на заключенного. Ожидается, что заключенные изменят свой мозг, в то время как система избавлена ​​от необходимости вносить изменения.

«Для меня это классическая и действительно сложная этическая дилемма, — сказал Надлер, — при этом доступность технологического решения, обещающего немедленное сокращение предотвратимых страданий, также создает риск истощения моральной безотлагательности исправления более системной проблемы. ”

Некоторые философы, однако, предположили, что нейровмешательство может быть радикальным инструментом для отмены массовых тюремных заключений. Утверждается, что если огромное количество заключенных можно будет быстро вылечить от агрессивных импульсов, тогда, очевидно, отпадет необходимость держать такое количество людей за решеткой на столько лет.Молеро-Чамизо подчеркнул мне, что минимально инвазивная нейромодуляция, которую проводит его команда, «проста, дешева и портативна».

В более широком смысле, сказал Молеро-Чамизо, мы находимся на этапе, когда подобные его исследования — при условии, что они будут продолжены — могут найти применение и среди населения в целом. Он сказал мне, что если будет доказана эффективность tDCS в сдерживании антиобщественного поведения и если она получит одобрение регулирующих органов, «вы можете сделать это в тюрьме, больнице или даже в собственном доме».

Вопрос о том, будет ли такой результат желательным, является частью более широкой дискуссии о моральном совершенствовании. Некоторые, например философы Джулиан Савулеску и Ингмар Перссон, говорят, что мы обязаны разработать новые инструменты — лекарства, операции или другие методы лечения — чтобы превратиться в более нравственный вид. В противном случае мы можем спровоцировать собственное уничтожение из-за изменения климата и других глобальных катастрофических рисков.

Другие возражают, что эти биомедицинские вмешательства могут ограничить нашу свободную волю. Если бы инструменты для морального самосовершенствования стали бы широко доступными, некоторые утверждали бы, что мы обязаны их использовать с моральной точки зрения, и это могло бы заставить людей почувствовать социальное принуждение к лечению.К тому же, как отмечает специалист по биоэтике Джон Харрис, сами методы лечения могут подорвать нашу свободную волю, подрывая способность мозга делать менее чем моральный выбор — то, что он называет «нашей драгоценной свободой падать».

«Эта проблема хорошо исследована в таких работах, как A Clockwork Orange », — отметил Надлер. «Мы справедливо беспокоимся о системе, которая неумолимо изменяет поведение, чтобы соответствовать стандарту, предписанному обществом». Но, добавил он, «бесплатных ответов не существует».

Эта проблема невероятно чревата.Однако ясно одно. Наступает эра нейроинтервенций, и прежде всего она наступает для заключенных.

---

Подпишитесь на рассылку новостей Future Perfect. Дважды в неделю вы будете получать сводку идей и решений для решения наших самых больших проблем: улучшения общественного здоровья, уменьшения страданий людей и животных, снижения катастрофических рисков и, проще говоря, улучшения в доброй воле.

Может ли удар по мозгу уменьшить насилие? Спорные исследование видит потенциальные

Участников исследования читать короткие счета агрессивного поведения: В одном, мужчина разбил пивную бутылку над чьей-то головой; в другом случае нападавший изнасиловал знакомого.

Затем их спросили: Вы бы сделали это?

Накануне у половины из них была электрическая стимуляция переднего отдела мозга, отвечающего за такие высокоуровневые функции, как контроль над импульсами и моральные суждения; другая половина — нет.

объявление

Люди, чья префронтальная кора головного мозга была стимулирована, сообщили о примерно половине вероятности совершения насильственных действий, подобных тем, которые они наблюдали, сообщили в понедельник ученые из Пенсильванского университета; они сказали, что считают такое физическое и сексуальное насилие более морально неправильным по сравнению с контрольной группой.

Исследователи приветствовали свои результаты как доказательство того, что «увеличение активности префронтальной коры может уменьшить намерения совершить агрессию и улучшить восприятие морального суждения», как они написали в Journal of Neuroscience.

объявление

Другие эксперты заявили, что результаты намного меньше заявленных.

«Мы очень далеки от« Заводного апельсина », — сказал доктор Пол Аппельбаум, директор отдела права, этики и психиатрии Колледжа врачей и хирургов Вагелоса Колумбийского университета.

Для исследования исследователи из Пенсильвании случайным образом назначили 81 здорового взрослого человека (в среднем 20 человек) для получения «транскраниальной стимуляции постоянным током» дорсолатеральной префронтальной коры за верхней частью лба в течение 20 минут с помощью двух электродов для кожи головы. или получить слабый ток в течение 30 секунд, а затем ничего, также через электроды. Участники не могли сказать, получали они стимуляцию или нет.

Исследователи нацелились на дорсолатеральную префронтальную кору, потому что десятки небольших нейровизуализационных исследований показали, что у людей, которых считают антисоциальными или агрессивными, или и тем, и другим, эта область обычно меньше и менее активна, чем у других людей.Такие исследования не могут сказать, вызывает ли нарушение префронтальной коры агрессию или наоборот, поэтому зарегистрированное клиническое исследование Пенна попыталось выяснить это.

На следующий день участники прочитали одну виньетку о нападении с пивной бутылкой и одну об изнасиловании и оценили, насколько они были (от «нет шансов» до «определенно») действовать так же, как нападавший. Группа, получавшая стимуляцию мозга, сообщила, что вероятность того, что они совершат физическое насилие несексуального характера, на 47% ниже (1.15 по сравнению с 2,19 по шкале от 0 до 10) и на 70 процентов ниже вероятность совершения сексуального насилия (0,26 против 0,86) по сравнению с контрольной группой. Группа с стимуляцией мозга также оценила нападения как более морально неправильные, чем контрольная группа.

Но хотя стимуляция мозга уменьшала вероятность совершения людьми самооценки нападения, их действия свидетельствовали об обратном. В ходе единственной оценки фактического поведения участники должны были втыкать булавки в компьютерное изображение куклы, представляющего близкого друга, — обычный лабораторный тест на склонность к насилию.Те, чья префронтальная кора была стимулирована, застряли в немного большем количестве булавок, чем контрольная группа.

«То, что люди говорят, что они будут делать в отношении насилия, и то, что они делают на самом деле, может быть двумя разными вещами», — сказал Аппельбаум. «Неизвестно, снизится ли реальное насилие [с помощью стимуляции мозга]», но «данные свидетельствуют об отсутствии влияния» на реальное агрессивное поведение.

Оливия Чой, ведущий автор статьи, а ныне психолог Наньянского технологического университета в Сингапуре, подчеркнула, что участникам был предоставлен только один 20-минутный сеанс стимуляции. «Возможно, повторные сеансы в течение более длительного периода времени могут вызвать изменения в поведении, но изменения в поведении начинаются с изменения намерений», — сказала она.

«Мы пытаемся найти доброкачественные биологические средства [для криминального насилия], приемлемые для общества», — сказал в своем заявлении психолог из Пенсильвании Адриан Рейн, десятилетиями изучавший мозговые основы насилия и психопатии. «Транскраниальная стимуляция постоянным током — минимальный риск. Это не лоботомия.

Робин Маккензи, специалист по медицинскому праву и этике из Кентского университета Англии, назвал исследование «многообещающим и многообещающим», заявив, что оно «продвигает область биологических вмешательств в антисоциальное и агрессивное поведение.”

Но и она отметила несколько опасений. Во-первых, в группе с мозговой стимуляцией было 24 женщины и 15 мужчин по сравнению с 21 и 21 в контрольной группе. В связи с этим возникает вопрос о том, может ли меньшая вероятность поддержки изнасилованием и нападениями с пивной бутылкой у группы, подвергшейся нападению, быть обусловлена ​​гендерными различиями, особенно в отношении того, что представляет собой изнасилование, сказала Маккензи: «Попросив женщин-участниц идентифицировать себя с насильником, чтобы оценить, насколько они будут изнасиловать женщину по сути отличается от того, чтобы просить об этом участников-мужчин…. По крайней мере, возможно, что гендерное распределение исказило результаты ».

Кроме того, участники исследования не имели в анамнезе психических или неврологических заболеваний или травм, все из которых связаны с склонностью к насилию. Но механизмы мозга, вызывающие насилие в этих группах, могут отличаться от механизмов у нормальных людей. Таким образом, результаты исследования здоровых, ненасильственных студентов колледжей могут не применяться к людям с такими аномалиями мозга. «Как далеко tDCS может повлиять на [таких людей] — вопрос открытый», — сказал Маккензи.

И даже если стимуляция префронтальной коры заставляет людей выражать повышенное чувство, что насилие — это неправильно, когда их спрашивают, что они думают на следующий день, еще неизвестно, продлится ли такой эффект, или людей придется убивать. часто.

Несмотря на недостатки, исследование беспокоит некоторых экспертов. Если правительства примут решение об отключении мозгов для преступников, совершивших насильственные преступления, будет ли это добровольно или, как в некоторых штатах и ​​странах, обязательной химической кастрации для некоторых сексуальных преступников-мужчин? И возникнет ли у правительств соблазн расширить его применение за пределы насилия, например, «вызвать пассивность в политически неуправляемых группах?», — спросил Аппельбаум.

«Нейротехнологии, которые влияют на личность, образ жизни и мыслительные процессы, особенно соблазнительны для властей, стремящихся обеспечить контроль и сократить расходы», — сказал Маккензи.

Открытие дискуссии о глубокой стимуляции мозга при болезни Альцгеймера — критическая оценка разумности, недостатков и этического обоснования | BMC Medical Ethics

В ходе поиска было обнаружено лишь небольшое количество релевантных эмпирических исследований DBS для AD. В 2,9 раза больше работ ( n = 166), чем пациентов ( n = 58), и только 7% публикаций ( n = 12) содержат достоверные первичные данные о пациентах, получающих DBS по поводу БА (рис.2). Это указывает на высокий интерес научного сообщества, но в то же время скудность первичных исследований. Публикации с более низкой методологической строгостью, такие как тезисы конференций ( n = 31) и описательные обзоры ( n = 62), были примерно в 4 и 8 раз чаще, чем публикации с высокой методологической строгостью, такие как систематические обзоры ( n = 8) .

Чтобы оценить успех или неудачу DBS для исследования AD, очень важна долгосрочная оценка прогрессирования заболевания.С момента его запуска в 2008 году средний период наблюдения за опубликованными клиническими данными на сегодняшний день составляет 13,5 месяцев [14,15,16, 18, 19, 40, 41], и только семь пациентов, для которых не менее 24 месяцев частичного наблюдения. Данные по плану доступны в письмах в редакцию [19, 40].

В общей сложности мы идентифицировали шесть зарегистрированных клинических испытаний, которые все были начаты до того, как была опубликована прочная научная база DBS для AD, и особенно до того, как были выполнены доклинические исследования на моделях животных с конкретным заболеванием.Похоже, что исследования на людях вызвали волну исследований на животных и обзоров литературы, а не наоборот (рис. 3).

Рис. 3

Результаты систематического поиска литературы. Показано количество публикаций в год и тип публикации. Кроме того, изображены патенты на DBS для AD (овальные прямоугольники), а также зарегистрированные клинические испытания DBS для AD (прямоугольные прямоугольники)

Принимая во внимание, что в исследованиях с центрами в Канаде, США, Германии и Франции участвовали пациенты с AD от легкой до умеренной, в одном китайском исследовании (NCT03115814) сообщается о включении шести пациентов с тяжелой деменцией (MMSE <10) [21].Однако для этого испытания мы не смогли найти никаких опубликованных данных в MEDLINE, EMBASE или Китайской интегрированной базе данных ресурсов знаний. Кроме того, исследователи DBS в этой области получили четыре патента США.

В результате систематического поиска было найдено 22 статьи, содержащие по крайней мере одно предложение, касающееся некоторых этических аспектов DBS для AD, 41 статью, посвященную рискам, и 43 статьи, посвященные гипотезам исследования. Мы сгруппировали результаты по трем этически значимым категориям, которые обсуждаются в следующих разделах: 3. 1 обоснование исследования, 3.2 оценка риска и 3.3 интерпретация результатов.

Мы нашли серые литературные данные, свидетельствующие о том, что дополнительные пациенты прошли курс DBS для лечения AD в Бразилии, а другие планируются. Тем не менее, соответствующих опубликованных материалов в научных журналах или реестрах клинических исследований не обнаружено. ^{Footnote 8} По сравнению с рецензируемыми опубликованными данными 58 пациентов [14,15,16, 18, 19, 41], мы обнаружили потенциальное число из 75 еще не опубликованных случаев (см. [20, 21] и сноску ⁸ ), которые никогда ранее не обсуждались в литературе или публиковались только в виде тезисов конференций ( n = 3).Эти случаи включают преждевременное применение Fornix DBS для лечения БА в клинической практике Бразилии ( n = 1), которое было осуждено Бразильской академией неврологии как неэтичное (см. Сноску ⁴ ). Небольшая серия дел, начатая в США в 2012 г. (n = 3), с использованием отклоняющейся цели (VC / VS) по сравнению с остальной областью (fornix или NBM). А также продолжающиеся испытания в Китае ( n = 30, NCT03352739; n = 6, NCT03115814; n = 10, NCT02253043) и Испании (n = 6; NCT032

) и потенциально незарегистрированное испытание ( n = 17), объявленный нейрохирургами через средства массовой информации Бразилии (см. Сноску ⁸ ).Взятые вместе, эти случаи представляют собой значительное количество до сих пор неопубликованных клинических данных. Пока клинические результаты некоторых случаев остаются неопубликованными, нельзя полностью исключить теоретическую возможность систематической ошибки публикации. Это создает риск того, что опубликованные данные могут не быть репрезентативными для области DBS для исследования AD в целом.

Обоснование исследования — открытые вопросы, создающие эмпирически нерассмотренные потенциальные риски

С 2008 по 2012 годы, когда были начаты опубликованные на данный момент клинические испытания DBS для AD, ^{Footnote 9} исследований на животных для лучшего понимания механизма действия DBS для нашей эры были немногочисленными ( n = 7). Не ранее 2014 г. проводилось ли какое-либо исследование на животных, изучающее одну из различных мишеней мозга, которые в настоящее время исследуются у людей, непосредственно на животной модели БА [42,43,44,45,46,47,48,49,50]. Кроме того, все эти исследования были посвящены исключительно эффективности (высвобождение NGF: n = 2, нейрогенез гиппокампа: n = 2, долгосрочное потенцирование: n = 1, краткосрочное потенцирование: n = 1, короткое — срочная память: n = 1 или ухудшение памяти: n = 2). Ни один из них не оценивал в первую очередь безопасность или токсичность стимуляции, хотя в двух упомянутых основных предостережениях (например,грамм. использование стимуляции «в 2–3 раза выше», чем «порог безопасности для исследований на людях» [47], или что эффект был обнаружен только у взрослых крыс, но точно не у старых крыс, что было бы ближе к моделированию БА [50]). Вопрос фундаментального исследования, как клиническая нейрофизиология AD взаимодействует с любым потенциальным полезным эффектом DBS, был изучен на крысах [51,52,53,54,55,56] только после того, как были выполнены первые эксперименты на людях [14, 57]. Тем не менее, в 2017 году существует огромный пробел в доклинических исследованиях, изучающих животных, специально моделирующих некоторые аспекты патологии БА в сочетании с соответствующими целями мозга, а также изучающих безопасность параметров стимуляции, которые гипотетически клинически эффективны.Это отсутствие доказательств значительно усугубляет проблемы трансляции DBS человека при AD [57]. Он включает в себя выбор наилучшей нейроанатомической мишени для размещения электродов, роль параметров стимуляции и предполагаемые нейрофизиологические эффекты стимуляции. В результате были предложены очень разные кандидаты для предполагаемых механизмов действия DBS при AD.

Неуверенность в гипотетическом механизме действия

Предлагаемый механизм действия DBS при AD столь же разнообразен, как увеличение церебрального метаболизма глюкозы [14, 18, 22], «захват нейронов» путем сброса тета-активности [22], увеличение гиппокампа. высвобождение ацетилхолина [22], «нейрохимическая компенсация холинергических волокон, которые уже были потеряны» [58], усиление нейрональной активности [12], увеличение высвобождения фактора роста нервов (NGF) [22], облегчение функциональной и структурной цепи мозга аберрации [18] или «нормализация» нейронных колебаний [8, 15].Примечательно, что все обсуждаемые гипотетические эффекты DBS в своде или NBM представлены как потенциальные положительные эффекты стимуляции (т. Е. Эффективность), тогда как любой потенциальной токсичности (т. Е. Безопасности) или потенциальной клинической нерелевантности (т. Е. Бесполезности) DBS для AD уделялось мало внимания. Несмотря на это множество гипотез о потенциальных положительных физиологических эффектах, только показатели для двух из них были представлены в качестве результатов в клинических испытаниях, то есть метаболизм глюкозы в головном мозге и функциональная визуализация мозга [14, 15, 18].

Церебральный метаболизм глюкозы в AD

Во всех исследованиях оценивали суррогатный маркер FDG-PET (вторичный результат) [14, 15, 18], который является мерой потребности нервной системы в энергии и может косвенно отражать любые изменения нейрональной активности (гипотетическая польза). ). Однако очевидно, что повышенный церебральный метаболизм глюкозы имеет разнообразную этиологию. Ни в одном исследовании не обсуждались полностью альтернативные объяснения или не ставилась под сомнение их гипотеза, учитывая, что «метаболизм [g] глюкозы повышается при воспалительных процессах и инфекциях, что приводит к увеличению поглощения ФДГ» [59], что, таким образом, может представлять собой потенциальное альтернативное объяснение.

Более того, ни одно из выявленных нами доклинических исследований не продемонстрировало, что DBS форникса или NBM явно нетоксичен при применении к ткани мозга при БА. И также в исследованиях не сообщалось о мерах по оценке негативных эффектов, таких как отложение амилоида или патология тау-белка, до 2017 г. [51]. Согласно нашему анализу, ни в одном из клинических испытаний [14, 15, 18, 41] не сообщалось о биомаркерах нейрофибриллярных клубков (FDDNP-PET) или отложения амилоида (PiB-PET) [60], чтобы отслеживать любые преимущества, вызванные стимуляцией, поскольку а также потенциальное ухудшение. ^{Footnote 10} Недавно исследование с использованием оптогенетики показало, что активность нейронов усиливает распространение тау-белка и патологию тау-белка in vivo на мышиной модели БА. Авторы пришли к выводу, что «могут быть отрицательные последствия для стимулирующих терапий, таких как глубокая стимуляция мозга или транскраниальная магнитная стимуляция, которые в настоящее время проходят клинические испытания для лечения БА». [61]

Патология мозговых цепей в нашей эры

Еще одним гипотетическим положительным эффектом DBS для AD является «нормализация» мозговых цепей [26], но отсутствуют определенные, специфические и заранее установленные критерии, чтобы отличить патологические значения от нормальных значений. были процитированы в клинических испытаниях [14, 15, 18, 41], и, насколько нам известно, пока нет чувствительных и надежных критериев, чтобы однозначно квалифицировать изменения мозговых цепей как «нормализацию».Такие критерии кажутся необходимыми для точной оценки клинического значения любых изменений, вызванных DBS в отношении мозговых цепей. Как следствие, критерии включения первых DBS для испытаний AD не отбирали участников с учетом нескольких предполагаемых гипотетических механизмов действия.

Например, если предполагается, что DBS «нормализует» аберрации церебрального метаболизма глюкозы, тогда включение участников должно основываться на биомаркерах, которые указывают на «патологический» церебральный гипо-метаболизм глюкозы с помощью четко установленных критериев включения [62].Однако вопрос, какое изменение метаболизма глюкозы в мозге можно считать клинически значимым для пациентов с БА, по-видимому, все еще открыт. Ни в одном из испытаний не сообщалось о соответствующих критериях успеха или неудачи лечения, определяемых заранее определенными уровнями клинической значимости [14, 15, 18, 63, 64]. Следовательно, исследования на людях [10, 14, 15, 16, 18, 63, 65] предшествовали трансляционным исследованиям, которые могли предварительно прояснить открытые вопросы о предполагаемом механизме действия и его потенциальной эффективности и профиле безопасности [66].

Хотя терапевтический прогресс и инновации имеют ценность, экспериментальный авантюризм сопряжен с опасностями. Если испытания будут продолжены, хотя основные конечные точки, такие как когнитивная функция (ADAS-Cog), существенно не улучшились (в качестве «основного эффекта», а не в апостериорных тестах подгруппы), следует ожидать четких и хорошо установленных критериев клинической значимости для измерений. вторичных конечных точек, таких как «патология мозговых цепей». Это необходимо, чтобы избежать обвинений в чисто исследовательских или генерирующих гипотезы экспериментах над людьми.

Простое разнообразие гипотез уже требует дальнейших тщательных исследований. Многие из этих вопросов могут быть решены на животных моделях БА или с помощью более мягких исследовательских стратегий, чем DBS. Это рассуждение разделяют некоторые исследователи, работающие в области эффектов памяти DBS при эпилепсии. Ицхак Фрид прокомментировал, что «до сих пор остается загадкой, как мощная стимуляция свода 130 Гц токами в тысячи микроампер может повлиять на эти сложные сети и их износ.Это действительно пробел в знаниях, который не был должным образом восполнен даже на грызунах »[67].

В 2012 году, через 4 года после начала первых испытаний на людях (рис. 3), из исследований на грызунах [22, 57] по-прежнему имелись лишь скудные предварительные сведения об эффективности Fornix или NBM DBS с широким спектром параметров стимуляции [ 17]. Даже год спустя, когда в базовое испытание («фаза II») уже начали включать людей [18], всесторонние обзоры литературы не сообщили о каких-либо непосредственно релевантных результатах (та же мишень для мозга, те же параметры стимуляции) исследований на животных, которые специально моделировали патологию болезни БА или, по крайней мере, исследовали старых мышей [12].Группа Куна четко признала недостаточность доклинических данных, сделав вывод о том, что доклинические исследования до сих пор «почти исключительно наблюдались на наивных животных, на самом деле не страдающих деменцией, поэтому не было структурных повреждений, а также патофизиологии, которые обычно лежат в основе деменции». [68] Однако такие исследования, по-видимому, необходимы, чтобы выяснить, обнаружены ли предварительные эффекты у здоровых животных, например Высвобождение NGF или усиление нейрональной активности также можно ожидать в моделях деменции на животных.Потому что у этих животных высвобождение NGF само по себе, по-видимому, нарушено, а не просто уменьшено [22], и повышенная нейронная активность может быть небезопасной [61].

Выбор мишени для мозга для DBS в AD

Совершенно неизвестно, какая нейроанатомическая структура является лучшей мишенью для DBS для облегчения симптомов AD [26]. Таким образом, за участников соревнуются клинические испытания трех разных целей: свод, NBM и VC / VS.

Согласно их собственным рассуждениям, ^{Footnote 11} группа Лозано предложила свод просто на основе «случайного клинического наблюдения» у одного пациента с совершенно другим состоянием (патологическое ожирение) [69].

Группа Куна предложила NBM [12], рассуждение, которое в основном было построено на теоретических размышлениях об анатомии и организации NBM [58]. Однако это предложение было раскритиковано равными нейрохирургами как опрометчивое [66]. Они справедливо отметили, что выбор цели должен основываться не только на теоретических соображениях, а, скорее, на эмпирической основе и подтверждении трансляционных данных, чтобы «удержать нас в царстве реальной науки» [66].

Наконец, третья цель VC / VS в лобной доле была предложена на аналогичных теоретических соображениях [70].Авторы предполагают, что «DBS для специфической модуляции лобных сетей никогда не применялась, но это логичный подход к лечению» [20].

Стимуляция нервных пучков в атрофированных мишенях в отличие от подавления гиперактивности нейронов

Визуализирующие биомаркеры, такие как объемные корреляции, например, между Размер свода и степень нарушения памяти при БА могут быть многообещающими кандидатами на помощь в будущей диагностике или прогнозировании БА [71]. Однако недостаточно показать, что структура мозга, связанная с памятью, дегенерирует при AD, чтобы прямо гарантировать DBS [66].Пример PD является здесь иллюстративным: черная субстанция дегенерирована при PD, но не является мишенью DBS; Напротив, субталамическое ядро ​​и внутренний бледный шар являются мишенями для DBS, хотя они не дегенерируют при PD [66]. Грубо говоря, обоснование DBS для PD состоит в том, чтобы восстановить дофаминергические эффекты путем модуляции локальной нейрональной активности с обратимым эффектом ингибирующей стимуляции, подобной поражению, на дисфункциональный «выход» STN или GPi. Это гипотеза обратимого поражения [72].При БА можно также утверждать, что DBS может увеличивать нарушенное высвобождение ацетилхолина. Однако, в отличие от БП, в мозгу не существует мишени, «инактивация» которой, как известно, приводит к холинергическим эффектам в дополнение к доступным холинергическим препаратам. Теоретическое обоснование того, что низкочастотный DBS безопасен и оказывает благоприятное стимулирующее действие на холинергические нейроны, должно быть сначала установлено эмпирически, прежде чем атрофированные ядра, содержащие холинергические нейроны (например, NBM), должны быть непосредственно нацелены. ^{Footnote 12} Кроме того, клинические симптомы БА гораздо меньше коррелируют с функциональной потерей холинергической системы по сравнению с тесной связью между моторными симптомами БП и дофаминергической системой [73].

Несмотря на эти разительные различия, теоретическое предположение, которое может способствовать нереалистичным ожиданиям участников исследования DBS для AD, — это недифференцированное уравнение DBS для AD и PD. Например, группа Лозано указала: «Гипотеза состоит в том, что, как DBS при нейродегенеративном расстройстве, болезнь Паркинсона облегчает симптомы, модулируя патологическую сетевую активность, DBS-f [читай: DBS свода] может аналогичным образом оказаться клинически полезным. терапия БА »[18].Чтобы провести близкую аналогию БП и БА, в значительной степени игнорируются невропатологические различия этих двух заболеваний, а также различия в мишени, параметрах стимуляции и предполагаемых механизмах действия.

В совокупности до сих пор неясно, что отличает «патологические» от «нормальных» изменений крупномасштабных сетей, присутствующих в AD. Таким образом, клиническая значимость соответствующих изменений кажется спекулятивной. Это решающее различие между DBS для PD и AD. Это различие также находит свое выражение в том факте, что ни один биомаркер AD не установлен в качестве критерия включения по аналогии с проверкой ответа на леводопа DBS для PD.Более того, некоторые сторонники DBS для AD видят дополнительные исследовательские преимущества, потому что «пациенты с DBS fornix представляют собой уникальную возможность проверить гипотезы о роли крупномасштабных сетей в активности мозга AD и реакции на патологические оскорбления» [ 74]. Эта стратегия исследования ставит телегу впереди лошади. Мы предлагаем, чтобы пациенты с БА, которые проходят рискованные нетерапевтические процедуры для продвижения исследований, не должны быть зарегистрированы для вторичной и третичной проверки гипотез, таких как дополнительное время на функциональных МРТ-сканерах для выявления крупномасштабных сетей при БА.Мы считаем маловероятным, что эти пациенты получат прямую пользу от этих дополнительных исследовательских штаммов. Напротив, исследования нейровизуализации должны пролить свет на роль и актуальность крупномасштабных сетей для БА, прежде чем будут включены уязвимые пациенты, исходя из предположения, что DBS может восстановить «патологические» крупномасштабные мозговые цепи, как было предложено [75]. Мы предлагаем, чтобы в протоколах DBS для AD пациентам всегда была предоставлена ​​возможность отказаться от дополнительной проверки гипотез, при которой для этих пациентов не может быть непосредственно значимой медицинской выгоды. ^{Footnote 13}

Оценка риска: Отсутствие доклинических данных по конкретным заболеваниям и мишеням

Поскольку DBS включает инвазивную нейрохирургию, а также электрическую стимуляцию патологически измененной ткани мозга, существуют определенные риски. Во-первых, это риски процедуры. В частности, инвазивная нейрохирургия и стимуляция патологически измененной ткани в ранее не исследованных мишенях мозга вблизи гипоталамуса с неясным профилем побочных эффектов (Таблица 1).Во-вторых, существует риск бесполезности исследования, то есть риск того, что исследование не сможет достичь первичных и вторичных конечных точек, или риск бесполезного участия отдельных субъектов, которые просто не получат пользы. Такой риск бесполезности тем выше, чем меньше доступно предварительных знаний. В частности, отсутствие информации о клинически эффективных параметрах стимуляции (частота, амплитуда, ширина импульса), наилучшей мишени для мозга и различных гипотетических механизмах действия может поставить под угрозу включение не отвечающих на лечение пациентов.Тем более, что до сих пор неясно, как значительная вариативность всех этих факторов взаимодействует с представлением патофизиологии конкретного заболевания отдельных участников. Чтобы снизить риск бесполезности, внутренняя валидность является важным этическим требованием для рискованных первых клинических испытаний с участием человека.

Неспецифические критерии включения как угроза внутренней валидности

Внутренняя валидность — это адекватность исследовательского проекта для обеспечения беспристрастной оценки истинной связи между вмешательством и наблюдаемыми результатами.Можем ли мы доверять тому, что различное развитие болезни у пациентов, наблюдаемое после DBS, связано с вмешательством, а не с присущими им различиями в отобранной выборке? В свете этого вопроса критерии включения играют решающую роль в ответственном дизайне исследования. Чем более однородна выборка испытаний фазы I и II, тем меньшее количество участников требуется для достижения того же уровня статистической мощности. Следовательно, чем более однородна выборка ранних исследований БА, тем меньшее количество пациентов с БА подвергается нейрохирургическим рискам DBS для достижения той же пользы исследования.

Чтобы достичь такой однородной выборки, необходимы эмпирические знания о взаимодействии патологии и исследовательского вмешательства, которые помогут разработать конкретные критерии включения. Важность предварительных знаний из эмпирических исследований для руководства выбором участников снова хорошо иллюстрируется историей DBS для PD. В случае болезни Паркинсона дофаминергическая реакция вскоре стала признанным ключевым критерием включения [76]. Это отражает тот факт, что с 1950-х годов базальные ганглии-таламокортикальные механизмы, лежащие в основе PD, были нацелены на повреждение вентролатерального таламического ядра [77].В 1990-х годах поражение было заменено DBS в pallidum, который появился как обратимый заменитель паллидотомии. Это знание основной патологии БП и отражается в критериях включения леводопы, которая является лучшим предиктором исхода DBS у пациентов с БП [78].

Напротив, типичная невропатология БА довольно слабо связана с аберрациями мозговых цепей [26] и еще не сообщила спецификации точных критериев включения.Это важное отличие от ясной картины при БП и биологически правдоподобного гипотетического механизма действия DBS при БП. Гипотеза об аберрантных мозговых цепях при БА полностью отделена от классической картины нейрофибриллярных клубков и сенильных бляшек [79]. Это значительное отклонение от клеточно-физиологически более специфичных гипотез, таких как гипотеза амилоидного каскада БА [80]. И он также отличается от инновационных методов, таких как гипотеза нейровоспаления при БА [81].

Очевидно, что восстановление нарушенной памяти и / или когнитивных функций пациентов с БА путем приложения электрического тока к миллионам нейронов в пределах мишени является амбициозной и сложной с научной точки зрения. Поэтому кажется неправдоподобным, что простое исследование огромного множества факторов — целей мозга, параметров стимуляции и характеристик пациента — будет очень эффективным. Даже удачное выявление заметного эффекта у некоторых пациентов было бы в целом этически сомнительным, если бы отсутствие такого эффекта у других пациентов можно было бы предотвратить с помощью более принципиального, основанного на гипотезах подхода, основанного на предшествующих доклинических знаниях.Один из способов снизить этот риск — избегать неоднородных образцов. Таким образом, мы отмечали в другом месте, что следует проявлять особую осторожность с различными подтипами, такими как семейная и ранняя БА [82]. Тем не менее, необходимо дальнейшее ограничение критериев включения. По крайней мере, отбор участников должен соответствовать гипотетическому механизму действия, чтобы снизить риск бесполезного участия в исследовании.

Предварительное разъяснение открытого вопроса более мягкими средствами

В совокупности существует множество проблем, которые необходимо решить.А именно, разработка соответствующих критериев включения, повышение внутренней валидности и увеличение объема информации о потенциальном вреде и пользе для информирования будущих субъектов исследования. Эти нерешенные вопросы — веские причины для проведения дальнейших фундаментальных научных исследований, а также доклинических исследований in vitro и in vivo, причем в правильном хронологическом порядке. ^{Footnote 14} Альтернативные объяснения и риски должны систематически исключаться посредством фактического эксперимента. До тех пор, пока эффективность DBS при AD не установлена ​​с помощью соответствующих доклинических исследований, и его безопасность не изучалась на конкретных моделях AD, эксперименты DBS на людях представляются сомнительными и противоречащими Ст.21 Хельсинкской декларации [35].

Вопреки распространенной оговорке, обоснованные фундаментальные научные и доклинические исследования не обязательно замедлят процесс разработки терапевтических инноваций. Замедление часто происходит, когда многообещающий кандидат на терапию «умирает» в дорогостоящих исследованиях фазы I и II. Исследовательские вмешательства, повышающие «выносливость» посредством обширных доклинических испытаний, не только с большей вероятностью выживут в «долинах смерти», но и могут быстрее их преодолеть [83].Вероятность успеха увеличивается, потому что открытые вопросы предварительно проясняются, а критерии включения более строгие. В результате образцы становятся более однородными с точки зрения вмешательства, а также механизмов действия и конкретной патологии заболевания. В свою очередь, предварительное прояснение открытых вопросов способствует внутренней валидности хорошо спланированных пилотных и ключевых клинических испытаний. Отсутствие информации об этих факторах ставит под угрозу внутреннюю валидность и в конечном итоге создает риск бесполезного участия в исследованиях.

Интерпретация результатов — избегание нереалистичных ожиданий

В этом разделе мы тщательно исследуем интерпретацию результатов соответствующих DBS для испытаний AD и перспективно оцениваем, уместно ли такое общение для лучшего информирования потенциальных кандидатов на исследования в будущем.

Риск нереалистичных ожиданий из-за выборочного акцента на индивидуальных результатах

Запрет выборочной публикации только положительных результатов давно является этическим требованием для исследований DBS [13].Основная причина заключается в том, что «завышение сведений о положительных результатах и ​​занижение сведений об отрицательных результатах приводит к искажению имеющихся данных, которые могут нанести вред пациентам» [13]. То же самое верно и для публикаций, которые сообщают как об отрицательных, так и о положительных результатах, но выборочно выделяют отдельные результаты как положительные в аннотациях и дискуссионных разделах, в то время как отрицательные результаты остаются не обсуждаемыми цифрами в таблицах.

В своем пилотном исследовании с участием шести пациентов исследовательская группа Куна изучала DBS NBM для AD и обнаружила, что «качество жизни […] немного снизилось» и основной результат, шкала оценки болезни Альцгеймера — когнитивная подшкала (ADAS). -cog), «ухудшение в среднем на 3 балла после 1 года стимуляции» [15].ADAS-cog является стандартным критерием оценки результатов когнитивной оценки в испытаниях лечения БА [84]. Общий балл варьируется от 0 до 70. Чем выше балл, тем серьезнее когнитивные нарушения. Разница в четыре пункта между группами лечения считается клинически значимой в 6-месячных испытаниях лекарств от деменции [85]. Группа Куна пришла к выводу, что «нынешний подход DBS может немного улучшить или стабилизировать симптомы, связанные с БА, у некоторых пациентов» [15]. Однако, поскольку отдельные результаты в этом исследовании очень разнородны, этот вывод является привлекательным только в том случае, если рассматривать средний результат и исходы лучше, чем среднее значение, чтобы быть репрезентативным для описания общего результата исследования.Если нет, обратный аргумент не менее привлекателен. Можно было бы также предупредить, что DBS может ускорить прогрессирование заболевания, выборочно подчеркивая индивидуальные когнитивные профили ниже среднего изменения, которое ухудшилось в течение 1 года после стимуляции «на 19 и 8 баллов соответственно» [15]. Конечно, обе интерпретации кажутся сомнительными с научной точки зрения. Чтобы предотвратить терапевтические заблуждения и нереалистичные ожидания, при обсуждении пилотных исследований следует исключить выборочное обсуждение положительных результатов (например,g., обсуждение средних изменений и изменений лучше среднего, без учета того, что стандартные отклонения являются двусторонними). Это особенно важно для небольших экспериментальных исследований, поскольку они обычно по дизайну неадекватны для оценки эффективности научно достоверными способами [86].

Ниже мы приводим три примера, которые демонстрируют, почему этически важно критически обсуждать альтернативные объяснения и методологические ограничения неоднородных результатов. Во-первых, группа Лозано и Куна представила свои результаты как «стабилизацию» или «замедление» прогрессирования болезни, намекая на причинную связь.Однако при более внимательном рассмотрении «замедление» является результатом сравнения с фармакологическим метаанализом, который кажется нам ошибочным, а не истинно положительным открытием. Во-вторых, исследователи DBS начали ограничивать набор пациентов на основе апостериорного анализа подгрупп, который мы ставим под сомнение. На выбор пациентов для последующего основного исследования («фаза II»), похоже, отрицательно повлиял этот вывод post hoc. В-третьих, в многочисленных публикациях, в том числе в описательных обзорах DBS для AD, были сделаны общие замечания по безопасности и эффективности.По замыслу данных, предоставленных пилотными исследованиями («фаза I»), недостаточно, чтобы сделать общие выводы статистически достоверными способами. Вместо этого следовало бы тщательно обсудить, возможно, менее привлекательные вопросы осуществимости.

Есть ли «замедление» прогрессирования заболевания, связанное с DBS?

Группа Куна сообщила о 6 пациентах с БА, получивших DBS NBM. В качестве первичного результата оценивался ADAS-cog. Авторы предложили следующую интерпретацию своих результатов:

«Показатели ADAS-cog ухудшились в среднем на 3 балла после 1 года стимуляции (95% ДИ = — 6.От 1 до 12,1 балла, P = 0,5). Это наблюдение указывает на довольно медленное прогрессирование заболевания, так как только увеличение более чем на 3 балла по этой шкале считается клинически значимым. Соответственно, это изменение было менее выраженным, чем увеличение баллов по шкале ADAS-cog, наблюдаемое в исследовании 686 сопоставимых пациентов, получавших антихолинергические [sic: читай холинергические] препараты; оценка этой когорты по шкале ADAS-cog увеличивалась на 4,5 балла в год. Для сравнения, баллы ADAS-cog шести пациентов из первого исследования DBS фазы I в своде увеличились на 4.2 балла за 1 год ». [15]

Эта интерпретация наводит на размышления, но приведенные результаты ни на что «не указывают». Разница между средним показателем ADAS-Cog на исходном уровне и через 12 месяцев составляет , а не ( p = 0,5), а доверительный интервал большой (от -6,1 до 12,1 балла). Это вызывает сомнения в том, что среднее значение статистически хорошо подходит для адекватного представления неоднородных результатов в пределах этой небольшой выборки ( n = 6).Будущие пациенты могут реалистично ожидать только того, что их оценка по шкале ADAS-cog с достоверностью 95% уменьшится на 6,1 балла («польза») или увеличится на 12,1 балла («вред») через 1 год. Результаты в отношении эффективности просто неубедительны. Интерпретация авторов о том, что результат «указывает на довольно медленное прогрессирование болезни», кажется спекулятивной и может даже вызвать ложные надежды, если принять ее за чистую монету.

Кроме того, мы считаем, что сравнение с фармакологическим метаанализом ошибочно.В метаанализе оценивалась эффективность холинергических препаратов для лечения БА и было обнаружено снижение показателя ADAS-cog на 3 балла в течение первых 12 месяцев исследования (см. Таблицу 2 в [87]). Это идентично среднему снижению показателя ADAS-cog после 1 года стимуляции NBM, когда участники также получали холинергические препараты (см. Таблицу 1 в [15]). Сообщаемое снижение на 4,5 пункта в год, по-видимому, относится к среднему снижению за год за 48 месяцев в метаанализированных испытаниях лекарственных средств. Но поскольку скорость снижения когнитивных способностей со временем увеличивается [88], среднее снижение за 4 года нельзя сравнивать со средним снижением в течение первых 12 месяцев исследования. ^{Footnote 15}

Таблица 2 Этические вопросы DBS для исследований AD с участием людей. Ответ на эти вопросы имеет решающее значение для принятия решения о том, готово ли какое-либо новое вмешательство для клинических испытаний.

Другое сравнение, которое также кажется нам сомнительным, было сделано в дальнейших публикациях, где группа Куна представила данные еще двух пациентов [40]. В этой публикации они представляют данные Краткого исследования психического состояния (MMSE). MMSE оценивает когнитивные способности, и баллы варьируются от 0 до 30 (чем ниже оценка, тем серьезнее когнитивные нарушения).Только изменения MMSE по крайней мере на 2–4 балла указывают на достоверные изменения, а небольшие изменения могут быть интерпретированы только с большой неопределенностью [89]. Авторы сообщают, что оценка MMSE одного пациента снизилась примерно на 2 балла за 2 года, что они считают «клинически нерелевантным, поскольку сопоставимые, но фармакологически леченные пациенты с БА демонстрируют снижение на 4 балла в год» [40]. Более тщательное изучение показывает, что исторический контроль фармакологического метаанализа показал снижение MMSE на 4.7 баллов за 24 месяца (см. Таблицу 2 в [87]), что составляет 2,35 балла в год, а не 4. Более того, метаанализ также «обнаружил, что даже после 4 лет наблюдения 11,4% ( n = 78) из их выборки не имели клинически значимого снижения оценки MMSE »[87]. Это означает, что любое обнаружение отсутствия значительного среднего снижения после NBM DBS может также произойти у пациентов, получающих только холинергические препараты. Учитывая вероятность систематической ошибки отбора в неслучайно, тщательно отобранных и очень маленьких выборках, таких как DBS для испытаний AD, авторам следовало критически обсудить, что скорость естественного прогрессирования болезни может варьироваться и что положительные результаты некоторых из их участников находятся в пределах диапазон естественного прогрессирования заболевания.Более того, если вообще относиться к среднему для группы, они должны были подчеркнуть, что среднее снижение после приема DBS и холинергических препаратов существенно не отличалось от простого приема лекарства.

Точно так же группа Lozano также сообщила о «замедлении» прогрессирования AD после DBS. Однако де-факто это было зарегистрировано как «среднее увеличение показателя ADAS-cog на 4,2 пункта у пациентов на 6 дБ в течение 12 месяцев» [14]. Это именно то, что можно было бы ожидать на ранних стадиях заболевания у пациентов, получающих только холинергические препараты ([90, 91], см. Таблицу в [14]).Тем не менее, группа Лозано заявила, что «особенно fornix и NBM DBS стали жизнеспособными, потенциально полезными методами лечения AD» [24].

До тех пор, пока результаты пилотных исследований («испытания фазы I») по DBS для AD не обсуждаются, обращаясь ко всем правдоподобным альтернативным объяснениям, включая хорошо известные ковариаты, такие как возраст, образование и стадия заболевания, и четко цитируют соответствующие числа для исторических В нашем понимании утверждение, что болезнь прогрессирует медленнее в исследованиях DBS, чем в фармакологических, является спекулятивным.Такие заявления могут даже способствовать риску того, что институциональные наблюдательные советы и потенциальные пациенты могут быть недостаточно информированы.

Является ли DBS для AD более эффективным для пациентов на ранней стадии AD?

Будучи пионерами DBS для AD, группа Lozano также была первой, кто исследовал, может ли DBS быть особенно эффективным в определенных подгруппах. Это примечательно, потому что размер выборки кажется чрезвычайно ограниченным для оценки эффективности в первую очередь. Они интерпретировали результаты своего неконтролируемого открытого пилотного исследования ( n = 6) по fornix DBS для AD следующим образом:

«Существует также предположение, что пациенты с менее серьезным поражением, возможно, с большей вероятностью получат пользу, поскольку мы предполагаем, что это связано с сохранением большей целостности схем.Ранние данные свидетельствуют о четкой связи с менее тяжелыми пациентами с меньшей вероятностью ухудшения состояния после DBS ». [14]

Как предполагают авторы, их результаты могут предложить следующую интерпретацию. Чем раньше на стадии AD выполняется DBS (чем ниже балл по шкале ADAS-cog при включении), тем лучше исход пациента через 1 год после DBS (т. Е. Меньше увеличение показателя по шкале ADAS-cog через 12 месяцев). Однако это открытие может быть ложным и сводиться к не более чем хорошо установленной корреляции между стадией БА и прогрессированием заболевания.Кроме того, тщательное обсуждение включает также возможные эффекты плацебо (с учетом отсутствия схемы случай-контроль в этом исследовании), эффекты обучения (с учетом отсутствия альтернативных форм тестирования шкалы ADAS-cog) и эффекты потолка в субшкалах (с учетом известных нечувствительность некоторых субшкал ADAS-cog на ранних и легких стадиях БА) [74]. Пренебрежение этими факторами может потенциально спровоцировать ложные ожидания у более молодых пациентов с БА.

Группа Куна обнаружила такую ​​же, возможно, ложную находку ex post facto [19].На основе выборки ( n = 8) они пришли к выводу, что только небольшое снижение баллов MMSE «указывает на то, что NBM-DBS, выполненный на более ранней стадии заболевания и в более молодом возрасте, может иметь благоприятное влияние на прогрессирование заболевания». [40]. Этот вывод кажется проблематичным, поскольку авторы не провели статистически убедительный анализ подгрупп [92].

Взятые вместе, «четкая связь с менее тяжелыми пациентами, менее склонными к снижению после DBS» [14], вполне можно в значительной степени объяснить тем фактом, что прогрессирование заболевания медленнее на более ранних стадиях БА, а затем нелинейно ускоряется с течением времени [ 91, 93].Группа Лозано использовала предполагаемую корреляцию для информирования о более позднем включении пациентов: «Основываясь на наблюдениях в исследовании фазы I, которые показали, что пациенты с наиболее хорошо сохранившимися когнитивными функциями и мозговыми цепями лучше реагируют, мы выбрали пациентов с легкой формой БА» [18]. Вопреки их гипотезе, у значительного числа из соответствующих 42 пациентов DBS свода отрицательно повлиял, особенно на более молодых пациентов. Поскольку корреляция была основана на апостериорном анализе очень небольшой выборки ( n = 6), она кажется нам не очень достоверной с учетом рекомендаций из литературы [92].По этой причине мы думаем, что как группе Куна, так и группе Лозано следовало бы лучше воздержаться от использования корреляции для включения пациентов в исследование, чтобы защитить пациентов от потенциальных ненужных рисков. Говоря более резко, исследователь DBS Фрид прокомментировал, что «большее снижение числа молодых пациентов с БА, получивших стимуляцию свода, может служить предупреждением о том, что электрическая стимуляция также может иметь пагубный эффект, помимо рисков хирургического вмешательства» [67].

Когда испытания являются адекватными для оценки безопасности и эффективности в дополнение к выполнимости?

Правильная цель первых исследований на людях с очень малым размером выборки ( n <10) - осуществимость [86, 94].Сколько пациентов могут быть включены в исследование, которые соответствуют всем критериям включения, готовы участвовать, переносят процедуру исследования и фактически завершают все исследование от начала до конца без серьезных побочных эффектов? Эта информация имеет решающее значение для последующих испытаний, которым требуются более крупные образцы для достижения цели исследования (например, для оценки безопасности и эффективности). Без такой информации включение пациентов с БА может оказаться под угрозой бесполезного участия в исследованиях. Если в ходе исследования подходящие участники заканчиваются где-то в середине испытания, оно не дает ответа на какой-либо конкретный исследовательский вопрос.

Во Франции Fontaine и его коллеги выполнили всестороннее технико-экономическое обоснование DBS свода у пациентов с AD [41]. Только один из 110 обследованных пациентов завершил исследование. Авторы самокритично пришли к выводу, что «этот подход, похоже, не оправдал ожиданий пациентов с легкой формой БА» [41].

Напротив, наш анализ литературы показал, что группа Лозано и Куна обсуждали осуществимость в своих пилотных исследованиях [14, 15] с очень немногими замечаниями, хотя есть несколько важных аспектов, которые можно найти в их рукописях, которые могут информировать о возможности реализации. любые будущие испытания.Например, Кун и его коллеги заявили, что целью их исследования было изучить «техническую осуществимость NBM-DBS в AD» [15]. Авторы признают, что в «большинстве случаев оказалось невозможным вставить электрод в заранее выбранную мишень» [15] из-за «дегенеративных или иных патологических изменений сосудов» [15]. Эта проблема, вероятно, останется в будущем. Кроме того, двоим из шести пациентов потребовалась повторная операция, а одному пациенту потребовался анксиолитический лоразепам во время фазы стимуляции исследования [15].Тем не менее, они «делают вывод, что DBS НБМ технически осуществима и хорошо переносится» [15].

Типичной целью пилотных исследований (клинических испытаний «фазы I») является оценка осуществимости, но группа Куна заранее заявила, что процедура выполнима и безопасна [12]. Они утверждали, что, учитывая «низкий уровень осложнений в когорте примерно 100 000 пациентов с болезнью Паркинсона, получавших DBS во всем мире, DBS представляется возможным и безопасным лечением для пациентов с деменцией» [12].Выполнимость и безопасность новой процедуры должны быть установлены эмпирически. Ни при каких обстоятельствах априорные теоретические аргументы или аналогии с БП не могут заменить эмпирическое исследование, учитывая очевидные различия в клинической патофизиологии.

Тем не менее, группа Куна пришла к выводу, что DBS NBM для пациентов с AD «может считаться безопасной процедурой и, по-видимому, не имеет значительных побочных эффектов, вызванных стимуляцией». При этом не учитывается частота осложнений, связанных с операцией, составляющая 33% ( n = 2), и выборочно подчеркивается частота побочных эффектов (16,7%) во время фазы стимуляции (лоразепам n = 1).Мы утверждаем, что нельзя убедительно объявить процедуру безопасной на основе шести пациентов, потому что исследованиям с таким маленьким размером выборки не хватает статистической мощности для выявления нежелательных явлений, которые не очень часты. ^{Footnote 16}

Не могли бы вы использовать мозг, чтобы улучшить память? Исследователи изучают отношение к стимуляции мозга | Сейчас

Джон Медалья, доктор философии, профессор психологии Колледжа искусств и наук Дрекселя, выполняет транскраниальную магнитную стимуляцию (ТМС), метод неинвазивной стимуляции мозга, человеку в своей лаборатории.

Используя несколько проводов и губок, в обычных домах по всему миру люди пытаются взломать собственный разум. Благодаря исследованию 2002 года, которое обнаружило связь между транскраниальной стимуляцией мозга постоянным током и улучшением двигательных задач, стимуляция мозга «сделай сам» стала растущим движением среди тех, кто хочет улучшить целый ряд когнитивных и психологических функций. включая языковые навыки, настроение и память.

Ученые разделились во мнениях относительно этой практики: некоторые говорят, что, хотя стимуляторы мозга могут работать не так, как рекламируется (те, которые доступны для покупки, могут стоить сотни долларов), эти устройства более или менее безопасны.Другие считают, что этот метод может нанести вред, даже если он будет применяться в контролируемых клинических условиях. Хотя «мозговые хакеры» могут быть разочарованы своими результатами, их надежда на потенциал технологии коренится во все большем количестве доказательств.

Самые ранние клинические применения стимуляции мозга датируются почти 2000 лет назад, когда врач Скрибониус Ларгус рекомендовал использовать электрического луча для лечения головных болей и невралгии. К 1980-м годам исследователи начали разрабатывать неинвазивные стимуляторы и имплантаты мозга для лечения определенных заболеваний.Транскраниальная стимуляция постоянным током (tDCS) — неинвазивное лечение, при котором используются постоянные электрические токи для стимуляции определенных частей мозга — в нескольких небольших исследованиях было показано, что якобы улучшают языковые навыки, улучшают память и укрепляют рефлексы. Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС), еще одна неинвазивная процедура, иногда используется для лечения депрессии. В настоящее время проводятся клинические испытания, чтобы выяснить, может ли стимуляция мозга лечить другие заболевания, например болезнь Паркинсона.

Но этично ли лечение? Смогут ли врачи однажды назначать электромагнитную стимуляцию так же легко, как антидепрессанты? Согласились бы пациенты, если бы им приходилось вводить его себе? А что насчет других?

Несмотря на растущий интерес к стимуляции мозга, исследователи мало знают об интуитивном отношении общественности к использованию этой техники. Это привело к тому, что Джон Медалья, доктор философии, , профессор психологии Колледжа искусств и наук Университета Дрекселя, и его коллеги опросили более 800 человек об их готовности одобрить конкретные способы использования стимуляции мозга на себе и других.Их результаты были опубликованы в этом месяце в журнале Brain Stimulation .

«По нашему собственному опыту, мы думали, что интересно, что многие исследователи, клиницисты и общественность, казалось, имели твердые представления о том, что правильно и что неправильно делать со стимуляцией мозга. Однако мы очень мало знаем о том, почему и как моральные рассуждения определяют отношение и использование в реальном мире », — сказал Медалья.

Он утверждает, что изучение отношения населения к стимуляции мозга может иметь важные последствия, в том числе возможность предсказать потенциально опасные тенденции при использовании в домашних условиях, а также возможность лучше информировать о преимуществах лечения.

«Сегодня люди все еще серьезно борются с основной концепцией вакцинации по социокультурным причинам. Что, если бы мы обнаружили безопасную, необходимую с медицинской точки зрения форму стимуляции мозга при черепно-мозговой травме? Откуда врачи узнают, как общаться с семьей, которая считает, что использовать ее — зло, даже если никакое другое лечение не сработает? Мы вступаем в эпоху, когда подобные вопросы будут встречаться все чаще », — сказал он.

Чтобы начать отвечать на эти вопросы, исследователи разработали и провели два отдельных опроса, в которых испытуемых просили сообщить о том, насколько они готовы «улучшить» или «восстановить» определенные когнитивные способности с помощью гипотетического устройства для стимуляции мозга под названием «Ceremode». описывается как «революционное устройство для стимуляции мозга», созданное учеными.Исследователи намеренно не уточняли, какой тип стимуляции мозга представляет «Ceremode», поэтому добровольцы исследования могли свободно делать свои собственные предположения.

В первом опросе испытуемые ответили, что они думают об использовании Ceremode на себе. Во втором опросе они оценили свое отношение к использованию этой технологии на других людях. В частности, в опросах их просили рассмотреть возможность использования стимуляции мозга для 16 когнитивных функций, более «основных» по отношению к их подлинной самоидентификации (например, сочувствие, доброта и уверенность в себе) или «второстепенных» по отношению к их идентичности (например, памяти, концентрации и рефлексов) .Затем добровольцев попросили сообщить, будут ли они с большей охотой использовать стимуляцию для усиления каждой из функций здорового человека или для ее восстановления после травм головного мозга.

«Ключевым моментом было то, что при каждом использовании мы спрашивали их не только о том, насколько они готовы к использованию стимуляции, но и насколько это« морально приемлемо », — сказал Медалья. «Это позволило нам увидеть, связаны ли личности, использование технологий на себе или других, а также моральная приемлемость с готовностью использовать стимуляцию мозга.”

В целом, добровольцы исследования были более склонны использовать Ceremode на других, чем на себе, и они были более склонны использовать его с целью восстановления, а не улучшения когнитивных функций.

Медалья и его коллеги ожидали, что моральная приемлемость будет сильно зависеть от готовности использовать стимуляцию мозга, но было некоторое отклонение от этой тенденции. Например, многие респонденты указали, что иногда они предпочли бы использовать стимуляцию для улучшения своих функций, которые могли бы дать им преимущества в производительности (например, улучшение памяти или концентрации), даже несмотря на то, что они сообщили, что «более морально» восстанавливать, чем улучшать , основные личности (например, доброта и настроение) в других.

Высокая готовность индивидов восстанавливать «основные функции» у других может свидетельствовать о том, что дополнительные социальные предрасположенности «перевешивают» определенные моральные интуиции, пишут исследователи.

«Удивительно, что, хотя мы просто задаем гипотетические вопросы, иногда люди сообщают, что они готовы использовать стимуляцию мозга менее нравственными способами, когда это им подходит», — сказал Медалья. «Тем не менее, отрадно знать, что люди обычно ищут тех, кто, возможно, испытывает наибольшие трудности.”

Медалья сказал, что это исследование — первый шаг к пониманию моральных доводов общества в пользу использования стимуляции мозга. Они говорят, что следующие шаги могут включать изучение подобных идей у ​​тех, кто принимает сложные решения о стимуляции мозга в клиниках и исследованиях.

«Наиболее важные следующие шаги — прояснить, насколько важны особенности. Например, считают ли люди более моральным употребление наркотиков или стимуляцию мозга для изменения определенных психических функций и почему? Если мы заставим людей мыслить морально, прежде чем они подумают об использовании стимуляции мозга, изменится ли это их поведение или понимание этических проблем? » — сказал Медалья.