brinmax

Должно ли правительство США платить людям за их почки?

Лечение гемодиализа обходится американцам в 42 миллиарда долларов в год (AP Photo: Damian Dovarganes)

Настали тяжелые времена для оптимистов в области здравоохранения. Несмотря на всю шумиху вокруг достижений в клинической практике и технологиях, американская медицина придерживается нейтральной позиции. Несмотря на то, что двигатель громко набирает обороты, прогресса не наблюдается.

Эта печальная правда проявилась более ясно на прошлой неделе, когда я готовил планы уроков для курса стратегии здравоохранения, который я преподаю в Стэнфордской высшей школе бизнеса. На первом занятии семестра я предлагаю краткое изложение успехов системы здравоохранения за предыдущий год.В этом году выбор был невелик: новые разработки в области искусственного интеллекта и успехи Haven, широко обсуждаемого предприятия Amazon-Berkshire-Chase, дали некоторые проблески.

Однако основная часть движения в отрасли шла в неправильном направлении. Десятки скандалов, от фиксации цен на непатентованные лекарства до серьезных конфликтов интересов, коснулись некоторых крупнейших игроков в сфере здравоохранения. Что еще более обескураживает, не было никаких конкретных доказательств того, что медицинское обслуживание в США стало более доступным, доступным, более удобным или лучшим (если судить по качественным результатам) с этого времени в прошлом году. Ожидаемая продолжительность жизни в США снижается третий год подряд беспрецедентно. Американцы по-прежнему тратят на здравоохранение на 50% больше, чем любая другая страна (в процентах от GPD). И, чтобы втереть соль в рану, Соединенные Штаты снова упали в последних мировых рейтингах здоровья.

Желая внести луч оптимизма и разжечь возможность позитивных изменений, я задумался над следующим вопросом.

Что реально может сделать наша страна для улучшения здоровья пациентов и сокращения медицинских расходов в следующем году?

Поскольку ключевое слово было «реалистично», на этот вопрос было трудно ответить.

Конгресс может ограничить цены на лекарства или легализовать импорт эффективных биоподобных препаратов, таких как инсулин. Но насколько вероятно любое действие, учитывая, что фармацевтическая промышленность ежегодно тратит сотни миллионов на то, чтобы повлиять на законодательство?

А как насчет устаревших платформ информационных технологий в здравоохранении? Шесть из 10 врачей считают, что электронные медицинские карты (ЭМК) нуждаются в полной переработке. Этого можно было бы достичь, если бы ведущие производители были вынуждены открыть свои интерфейсы обработки приложений (API) для сторонних разработчиков.Но еще раз, насколько это вероятно? Поставщики электронных медицинских карт так же защищают свою прибыль, как и представители фармацевтической промышленности.

Одно решение: платить людям за почки

Идея платить людям за их органы не нова, но в настоящее время она незаконна. Еще в 1984 году Национальный закон о трансплантации органов (NOTA) объявил покупку и продажу человеческих органов вне закона.

До того, как правительство США занялось транспортировкой и трансплантацией органов, один врач в Вирджинии попытался создать компанию для прямой коммерческой покупки и продажи почек.И поскольку не было никаких законов, чтобы остановить его, NOTA имела смысл. Сегодня это не так.

Мы должны позволить государству покупать почки и продолжать использовать независимое агентство, чтобы решать, каким именно людям следует получить эти органы.

Чтобы понять, почему это решение имеет смысл сейчас, полезно посмотреть, как далеко мы продвинулись за последние 35 лет. В 1980-х годах трансплантация была неточной наукой и часто была опасной. На момент подписания закона NOTA только 80% реципиентов почечного трансплантата пережили операцию и связанную с ней иммуносупрессию.Сегодня показатели успешности трансплантации среди опытных хирургов и бригад трансплантологов превышают 95%.

Еще в 80-е годы отсутствие диагностических тестов на инфекционные заболевания, такие как СПИД и гепатит, вызывало опасения, что люди могут лгать о своем состоянии здоровья, чтобы продать орган, тем самым увеличивая риск передачи заболеваний для реципиентов органов.

Наконец, сторонники NOTA почувствовали этическое обязательство поддерживать доброжелательность к донорству органов. Они не хотели, чтобы его запятнали те, кто ищет личной, финансовой выгоды.В 1983 году д-р Дэвид А. Огден, президент Национального фонда почек, сказал The New York Times : «Аморально и неэтично подвергать живого человека риску хирургических осложнений и даже смерти за денежные выплаты. человек.»

С развитием науки и общества, NOTA необходимо модернизировать для 21 века. Мы можем реально спасти десятки тысяч жизней и миллиарды долларов, если бы программе Medicare было разрешено покупать почки для соответствующих реципиентов и если бы она оплачивала трансплантацию, а не диализ.

Чтобы подчеркнуть преимущества этого подхода, стоит рассмотреть два набора чисел. Первый набор касается несоответствия между потребностью в почках и доступностью, любезно предоставлен «Проектом почек» Калифорнийского университета в Сан-Франциско (UCSF):

• Более 100 000 пациентов в США в настоящее время ожидают списка пересадки почки.
• В прошлом году для трансплантации было доступно чуть более 21 000 донорских органов.
• Потребность в донорских почках в США растет на 8% в год.

Другой важный набор чисел, также от UCSF, является финансовым:

• Американцы, живущие с терминальной стадией почечной недостаточности (ТПН), составляют 1% населения США по программе Medicare, но на их долю приходится 7% бюджета Medicare.
• Диализ обходится в среднем со средней стоимостью лечения 89 000 долларов на пациента в год.
• Средняя стоимость пересадки почки составляет 32 000 долларов за операцию и 25 000 долларов в год за послеоперационный уход.

Вооружившись этими цифрами, давайте посчитаем, сколько денег можно будет сэкономить, если снабдить 100 000 человек из списка по пересадке почки новыми почками по сравнению с сохранением примерно 100 000 человек на диализе.

Зная, что ежегодные расходы на диализ для этой группы населения составляют 89 000 долларов на пациента, общие расходы для всех 100 000 человек в течение следующих пяти лет составят 44,5 миллиарда долларов.

Расходы для того же населения на получение новых почек составят 32 000 долларов на саму процедуру плюс 25 000 долларов на послеоперационный уход ежегодно, что за тот же пятилетний период составит 15,7 миллиарда долларов.

Это экономия почти 25 миллиардов долларов.

Конечно, последние расчеты предполагают, что мы сможем найти 100 000 новых доноров почек. Найти живых доноров лучше всего по нескольким причинам. Во-первых, трансплантация почек с участием «живых» доноров более успешна, чем при извлечении органов у умершего. Во-вторых, миллионы американцев могут внести свой вклад.

Чтобы найти 100 000 доноров, правительство США могло предложить заплатить 50 000 долларов за почку (плюс все хирургические расходы и расходы на последующее лечение) примерно на 5 миллиардов долларов. Это не только улучшит здоровье и продолжительность жизни получателей, но и приведет к общей экономии на здравоохранении в размере 20 миллиардов долларов в течение следующих пяти лет.

Сэкономленные средства затем можно было бы использовать для финансирования программ, которые улучшают медицинскую профилактику, помогают управлять проблемой высокого кровяного давления в стране и снижают уровень заболеваемости диабетом у взрослых — все это будет иметь большое значение для предотвращения заболеваний почек и снижения будущих затрат на здравоохранение. .

Итак, если это предложение может улучшить здоровье американцев, снизить медицинские расходы и профинансировать будущие программы, чтобы помочь большему количеству американцев избежать почечной недостаточности, каковы потенциальные ловушки?

Некоторые говорят, что легализация продажи органов приведет к тому, что богатые воспользуются бедными. Однако это беспокойство не основано на фактах. Согласно данным UCSF, заболевание почек непропорционально поражает национальных меньшинств и пациентов с низкими доходами. Следовательно, государственная программа закупки почек принесет несоразмерную пользу бедным, а не богатым.

Другие опасаются, что изменение NOTA приведет к появлению черного рынка. Фактически, реализация этого предложения устранит необходимость в черном рынке, поскольку органы будут легко доступны и контролироваться федеральным агентством.

Есть также опасения, что люди с низким доходом будут вынуждены под воздействием экономических факторов жертвовать почки в ущерб своему здоровью.Здесь тоже аргумент правдоподобен. Наука доказала, что оставшийся у донора орган компенсирует потерю. После удаления двойная почка увеличивается и становится такой же эффективной, как когда их было две.

Кроме того, наука освоила скрининг на инфекционные заболевания, что вызывало исторические опасения, что бедные люди могут лгать о своих существующих болезнях за деньги доноров, как устаревшие, так и культурно нечувствительные.

Наконец, как насчет риска потери донором оставшейся почки из-за травмы или рака? В настоящее время люди, которые анонимно жертвуют почки, автоматически помещаются в начало списка трансплантатов, если они им понадобятся в будущем.Если дать такое же обещание платным донорам, небольшой риск, связанный с наличием единственной почки, будет компенсирован уверенностью в получении немедленного доступа к трансплантации, если это окажется необходимым.

Не существует серебряной пули для разрешения кризиса в области здравоохранения в нашей стране, и каждое решение имеет свои риски и недостатки.

Использование денег для стимулирования донорства почек несет в себе определенные опасности, но также и огромную выгоду. Те, кто готов сделать пожертвование, заработают 50 000 долларов, что будет иметь большое значение для учебы в колледже, дома или других семейных расходов.А те, кто получит органы, будут жить лучше и продуктивнее. Это реальное решение. И, если все сделано хорошо, самая большая проблема программы может заключаться в том, чтобы отказать потенциальным донорам из-за народного спроса.

Я с нетерпением жду, что студенты думают об этой идее в сентябре. И, пожалуйста, поделитесь со мной своими мыслями в Twitter и LinkedIn.

10 вещей, которые ваш врач не скажет вам о трансплантации

Если вы или ваш любимый человек столкнулись с органной недостаточностью, вам нужно знать все, что вы можете, о сложностях донорства и трансплантации — будь то новая почка или что-то еще редко — трансплантация печени, сердца, поджелудочной железы, легких или кишечника.Ваш новый орган может быть получен от живого донора. Кроме того, оно может исходить от человека, который договорился пожертвовать свои органы после смерти. Сегодня 165 миллионов жителей США подписаны в качестве доноров органов в случае их смерти, отмечает OrganDonor.gov, и один человек может пожертвовать до восьми жизненно важных органов: сердце, два легких, печень, поджелудочная железа, две почки и кишечник.

СВЯЗАННЫЙ: Молодые чернокожие взрослые с гораздо более высоким риском смерти после трансплантации сердца

Если вы находитесь в списке ожидания или собираетесь сдать кровь, вот что вам нужно знать о трансплантации органов.

Хотя трансплантация здорового органа для замены больного или неисправного органа может продлить жизнь, трансплантаты имеют ограничения. По данным Медицинского центра Векснера при Университете штата Огайо, срок жизни трансплантированной почки составляет в среднем от 10 до 13 лет, если орган был получен от живого донора, и от семи до девяти лет, если он был от умершего донора. Между тем, у 75 процентов реципиентов печень будет функционировать в течение пяти и более лет. После трансплантации сердца средняя выживаемость органа составляет 12.5 лет. Пересаженная поджелудочная железа продолжает работать около 11 лет в сочетании с трансплантацией почки. И трансплантированное легкое продолжает работать в среднем около пяти лет, но это увеличивается до восьми лет, если были пересажены оба легких, отмечает OSU.

Перед трансплантацией органы проверяются на общие инфекции и болезни. Это необходимо для исключения потенциально опасного загрязнения.И хотя передаваемые инфекции очень редки, они подозреваются примерно в 1% случаев трансплантации, хотя на самом деле обнаруживаются в гораздо меньшем количестве, как показывают данные Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC). «Доноры проходят тщательный скрининг, и инфекции можно хорошо лечить», — говорит доктор Классен. «Существует компромисс между риском и вознаграждением, и это относительно небольшой риск», — добавляет он.

Вирус Западного Нила и бешенство — два примера инфекционных заболеваний, которые передавались через трансплантацию органов, как показывают данные CDC, и Классен добавляет, что также были зарегистрированы редкие случаи рака при трансплантации.И, как сообщал NBC News, пациент с трансплантатом органа заразился COVID-19 из легких донора, у которого изначально был отрицательный результат на вирус и не было никаких симптомов болезни.

Врачи могут быть полностью осведомлены об инфекции в органе еще до того, как его назначат для трансплантации. Возьмите гепатит C. «К счастью, гепатит C стал излечимым заболеванием за последние пять лет, поэтому мы все еще можем использовать орган человека с гепатитом C, а затем лечить реципиента лекарствами от гепатита C.»

СВЯЗАННЫЙ: Признаки и симптомы гепатита C

Предложение пожертвовать почку или часть вашей печени для жизни донор может помочь спасти жизнь, но этот процесс может обойтись удивительно высокими затратами. Пожертвование органа может означать потерю заработной платы из-за отсутствия на работе, дорожных расходов на операцию и перерыва для восстановления — и, по данным Национального фонда почек, ни Medicare, ни страховка не покрывают эти расходы.По оценкам, живые доноры почек в Соединенных Штатах несут наличные расходы, связанные с трансплантацией, в среднем в размере 5000 долларов США и до 20 000 долларов США, согласно прошлому отчету.

Но, по данным Национального фонда почек, живому донору не нужно платить за что-либо, связанное с фактической операцией по трансплантации. Национальная программа помощи живым донорам и другие подобные программы могут помочь покрыть некоторые расходы, связанные с пожертвованиями. Кроме того, живые доноры могут иметь право на отпуск по болезни и инвалидность штата в соответствии с федеральным законом о семейном медицинском отпуске, также отмечает Национальный фонд почек, в то время как федеральные служащие, некоторые служащие штата и некоторые другие работники могут иметь право на 30-дневный оплачиваемый отпуск.

Неожиданным последствием донорства органа в качестве живого донора является изменение вашего права на страховое покрытие. Несмотря на то, что Закон о доступном медицинском обслуживании гарантирует, что вам не может быть отказано в медицинском страховании из-за наличия ранее существовавшего заболевания, Национальный фонд почек отмечает, что некоторые живые доноры сообщают, что им трудно найти страховку жизни или им приходится платить более высокие страховые взносы.

В таких случаях центр трансплантологии может обратиться в страховую компанию, чтобы сообщить им, что как живой донор вы не подвержены повышенному риску смерти из-за донорства. Вы также можете получить страхование жизни через Сеть доноров живых органов, которая позволяет донорам покупать страховку жизни и инвалидности на случай, если у них действительно возникнут осложнения после пожертвования органа.

СВЯЗАННЫЕ С: 9 вопросов, на которые вы должны быть способны ответить о своей печени

Согласно данным юридического факультета Корнельского университета, закон США запрещает платить людям за донорство органов. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) отмечает, что покупка и продажа органов для трансплантации от живых доноров запрещены во многих странах, но отсутствие доступных донорских органов во всем мире привело к международной торговле органами. Люди, которые едут в другие страны для трансплантации органов, могут не осознавать, что их донор может быть невольным участником — заключенным, беженцем или бедным человеком, — отмечается в прошлой международной декларации о торговле органами.«Это незаконно в большинстве стран. В некоторых частях мира это можно сделать, но это рискованно, опасно и плохо регулируется », — говорит Классен.

В исследовании, опубликованном в июне 2017 года в журнале PLoS One , отмечалось, что туризм по трансплантации органов составляет 10 процентов мировых операций по пересадке органов и быстро растет за последние 20 лет. Исследователи внимательно изучили Тайвань и сравнили граждан, которым была сделана трансплантация почек и печени внутри страны, с гражданами за рубежом. Они обнаружили, что у зарубежной группы были более низкие показатели здоровья — например, пятилетняя выживаемость после трансплантации печени в домашних условиях составила 79.5 процентов, а за рубежом — всего 54,7 процента.

По данным Сети по закупке и транспортировке органов (OPTN), в настоящее время в очереди на трансплантацию печени находится почти 11 900 человек. Соединенные Штаты. По данным OPTN, в 2020 году только 8906 американцев получили трансплантацию печени. По данным клиники Кливленда, одной из основных причин печеночной недостаточности в США является гепатит С.Но если вам сделают пересадку печени, новая, здоровая печень может заразиться гепатитом С, попав в ваш организм. Это связано с тем, что вирус гепатита С может продолжать циркулировать в крови по всему телу, включая печень.

Тем не менее, поскольку гепатит С теперь излечим, большинство людей лечатся до трансплантации, говорит Классен. По данным ВОЗ, противовирусные препараты могут вылечить более 95 процентов людей, инфицированных гепатитом С. Эти новые лекарства являются дорогостоящими при оплате из кармана, но покрываются большинством планов медицинского страхования, как отмечается в документе, опубликованном в декабре 2019 года в Американском журнале управляемой помощи (American Journal of Managed Care ).

СВЯЗАННЫЙ: Что нужно знать, если вам нужна трансплантация печени от гепатита C

Если ваши почки не работают, ваши Согласно Penn Medicine, врач должен обсудить с вами вариант трансплантации почки, прежде чем вы начнете диализ. Но одно прошлое исследование показало, что треть опрошенных диализных пациентов сказали, что они не знали о варианте трансплантации.Насколько помнят пациенты, этого важного обсуждения трансплантации почки так и не произошло. Поскольку исследование показало, что люди, проинформированные о варианте трансплантации, почти в три раза чаще его используют, не забудьте спросить обо всех возможных вариантах, включая трансплантацию.

Тем не менее, сделать превентивную трансплантацию перед диализом непросто, говорит Классен, если у вас нет живого донора, который хочет пожертвовать вам свою почку: «Обычно из-за необходимости ждать донорства большинство люди должны находиться на диализе в течение определенного периода времени, прежде чем произойдет трансплантация.

Хотя женщины чаще являются живыми донорами, чем мужчины, они реже мужчин становятся реципиентами живые донорские почки, согласно отчету, опубликованному в октябре 2017 года в журнале Американского общества нефрологов (JASN). В Соединенных Штатах, например, женщины составляли 37 процентов реципиентов почек от живых доноров, в то время как они составляли 63 процента от живых доноров почек, подчеркивается в отчете .

Итак, что дает? Одна из причин несоответствия является биологической: «При пересадке почки ограничивающим фактором для женщин является то, что после рождения детей их иммунная система становится более чувствительной, что затрудняет поиск пары», — объясняет Классен. В отчете JASN также указывается, что, несмотря на то, что в наши дни иммунная память рассматривается как преимущество (особенно во время пандемии COVID-19), получение совпадения с трансплантатом становится еще сложнее из-за повышенного риска отторжения.

К счастью, отмечает Классен, система сопоставления дает людям с высокочувствительной иммунной системой повышение в рейтинге. В отчете за март 2018 года в журнале Trends in Immunology отмечается, что определенные методы лечения, нацеленные на рецепторы гормонов, могут помочь компенсировать разницу между мужчинами и женщинами в будущем.

СВЯЗАННЫЙ: Дивный новый мир женского здоровья Техника: что вскружило голову на выставке CES 2020

Когда вы встречаетесь с врачом или трансплантатом центр, вам могут посоветовать снизить индекс массы тела (ИМТ) до 30 или меньше.Хотя ИМТ ошибочен и не является точным показателем здоровья для всех, в этом случае целевой ИМТ будет соответствовать менее 203 фунтам для человека ростом 5 футов 9 дюймов, согласно калькулятору ИМТ Национального института здравоохранения. . Рассуждения? Национальный фонд почек отмечает, что индекс массы тела 30 или выше является признаком ожирения, которое подвергает человека большему риску плохого заживления ран, инфекции и отторжения почек. «Для людей с ожирением возрастает хирургический риск, и технически может быть сложнее провести трансплантацию у этой группы», — добавляет Классен.

Просто знайте, что целью должен быть здоровый подход к снижению веса — и важно встретиться с зарегистрированным диетологом-диетологом, чтобы вы не упустили ключевые питательные вещества и не сделали ничего экстремального, которое может поставить под угрозу ваше здоровье. Национальный фонд почек; Ваш врач также может обсудить с вами операцию по снижению веса.

Время ожидания органа может варьироваться от дней до лет, и врачи не могут предсказать время для каждого отдельного случая.Среднее время ожидания трансплантации почки, например, составляет 3,6 года по данным OrganDonor.gov, но все зависит от того, когда орган станет доступным и подходит ли он для вашей группы крови и вашего тела.

Время ожидания также может зависеть от того, где вы живете, как показывают данные, опубликованные в июне 2018 года в American Journal of Transplantation . «В некоторых частях страны, таких как Калифорния и густонаселенные городские районы, время ожидания больше», — объясняет Классен.

Прошлые исследования также показали, что в Соединенных Штатах у людей, живущих на юго-востоке страны, самый высокий уровень терминальной стадии почечной недостаточности и самый долгий период ожидания трансплантации почки, в то время как другие исследования показали, что у людей, живущих в Новой Англии, самый короткий период времени. время ожидания трансплантации почек.Исследователи указывают на нехватку кадров и потребность в дополнительном обучении поставщиков и пациентов трансплантологии как некоторых из факторов, которые могут повысить показатели.

Тем не менее, есть хорошие новости: «Новая система распределения почек появится позже в 2021 году, и одна из новых функций [этой системы] поможет уменьшить географическое неравенство», — говорит Классен.

Донорство почки | Cigna

Обзор темы

Трансплантация почки — лучший известный способ спасти жизнь человека после того, как у него или нее разовьется почечная недостаточность. Раньше почки брали только у живых близких родственников или у недавно умерших людей. Трансплантаты от живых доноров имеют больше шансов на успех, чем трансплантаты от умерших доноров. Кроме того, в Соединенных Штатах некоторые люди ждут более 5 лет, чтобы получить трупную почку. ^{сноска 1} По этой причине все больше людей принимают решение стать донорами почки.

Кто может стать донором почки?

Живого донора:

• В целом хорошее самочувствие.
• Без болезней, которые могут повредить органы, таких как диабет, неконтролируемое высокое кровяное давление или рак.
• Как правило, возраст не менее 18 лет.

Что мне нужно сделать, чтобы стать донором почки?

Если вы решите стать донором почки, для анализа будут взяты образцы вашей крови, включая вашу группу крови и другую генетическую информацию (которая может включать тип HLA), чтобы увидеть, насколько хорошо вы соответствуете реципиенту. Эти тесты могут быть повторены перед операцией, если вы решите стать донором.

Если ваши анализы крови хорошие, вы встретитесь с социальными работниками в трансплантологическом учреждении, чтобы обсудить другие обязанности. Вам будет предоставлена ​​информация, например, сколько времени вам нужно будет отдохнуть от работы, подробности операции и процесса восстановления, которая поможет вам принять обоснованное решение. Ваши встречи с командой социальных работников будут строго конфиденциальными.

Когда я встречусь с врачом?

После того, как вы решили стать донором почки и стали известны результаты вашего перекрестного сопоставления, вы будете обследованы врачом, обычно нефрологом.Ваша оценка начнется с истории болезни и медицинского осмотра. Вам будет предложен ряд лабораторных анализов для проверки функции почек, включая химический анализ, анализ мочи и анализы мочи на белок. Вы также можете пройти компьютерную томографию почек, чтобы оценить состояние почек, мочевыводящих путей и других структур в тазу.

Что включает в себя операция по пересадке почки?

Перед операцией вам сделают общий наркоз. До недавнего времени для удаления почки требовалось 8 дюймов.Разрез от 20,3 см до 22,9 см на одной стороне тела (бок). Сейчас для удаления донорской почки обычно используют лапароскопию. Преимущества лапароскопического удаления почки включают меньшую боль, более короткое пребывание в больнице, более быстрое возвращение к нормальной деятельности и меньший, менее заметный рубец.

Каковы риски стать донором почки?

Удаление почки из вашего тела требует серьезного хирургического вмешательства. Существует риск осложнений после операции, таких как боль, инфекция, пневмония и кровотечение.

Человек может жить только с одной здоровой почкой. Но врачи узнают, что донорство почки может увеличить вероятность определенных проблем со здоровьем через годы после донорства. Проводятся дополнительные исследования, чтобы лучше понять долгосрочные риски.

Пожертвование органа может повлиять на вас и вашу семью. Речь идет о многих эмоциональных проблемах. Могут возникнуть такие расходы, как дорожные расходы и потеря заработной платы. Кроме того, донорство органов может повлиять на ваше страховое покрытие.

Если вы подумываете о донорстве почки, ваша медицинская бригада поможет вам разобраться в плюсах и минусах, чтобы вы могли принять правильное решение.

Какие у меня будут ограничения после того, как я пожертвую почку?

Донорство почки не повлечет за собой каких-либо ограничений в вашей обычной повседневной деятельности. После выздоровления после операции вы сможете возобновить все свои обычные занятия, включая упражнения и занятия спортом.

Донорство почки не влияет на фертильность человека. Например, это не повлияет на способность женщины забеременеть или способность мужчины оплодотворить женщину. Но если женщина пожертвовала почку, ее риск преэклампсии или высокого кровяного давления во время беременности может быть выше.

Кто оплачивает мои больничные расходы?

В Соединенных Штатах ваши медицинские расходы будут покрываться медицинской страховкой получателя. Большинство страховых компаний покрывают 100% медицинских расходов на трансплантацию, включая предтрансплантационные обследования и лабораторные анализы.Если у получателя нет медицинской страховки, ваши медицинские расходы будут покрываться Medicare.

Дополнительная информация

Дополнительную информацию о том, как стать донором почки, см .:

• Transweb на www.transweb.org.
• Национальный фонд почек на сайте www.kidney.org.
• Американская ассоциация пациентов с почками (AAKP) на сайте www.aakp.org.
• Объединенная сеть обмена органами (UNOS) на сайте www.transplantliving.org.

Основы хронической болезни почек | Инициатива по хронической болезни почек

Ваши почки, каждая размером с компьютерную мышь, фильтруют всю кровь в вашем теле каждые 30 минут. Они усердно работают над удалением шлаков, токсинов и лишней жидкости. Они также помогают контролировать кровяное давление, стимулируют выработку красных кровяных телец, поддерживают здоровье костей и регулируют химические вещества в крови, которые необходимы для жизни.

Правильно функционирующие почки имеют решающее значение для поддержания хорошего здоровья, однако, по оценкам, более одного из семи взрослых американцев страдают хронической болезнью почек (ХБП).

О хронической болезни почек

ХБП — это состояние, при котором почки повреждены и не могут фильтровать кровь так, как должны. Из-за этого избыточная жидкость и отходы крови остаются в организме и могут вызвать другие проблемы со здоровьем, такие как сердечные заболевания и инсульт.

Более 1 из 7

По оценкам, 15% взрослого населения США страдают хроническим заболеванием почек, то есть около 37 миллионов человек.

Некоторые другие последствия ХБП для здоровья включают:

• Анемия или низкое количество эритроцитов
• Увеличение числа инфекций
• Низкий уровень кальция, высокий уровень калия и высокий уровень фосфора в крови
• Потеря аппетита или недоедание
• Депрессия или снижение качества жизни

ХБП имеет разную степень серьезности.Обычно со временем состояние ухудшается, хотя было показано, что лечение замедляет прогрессирование. Если не лечить, ХБП может прогрессировать до почечной недостаточности и ранних сердечно-сосудистых заболеваний. Когда почки перестают работать, для выживания необходим диализ или трансплантация почки. Почечная недостаточность, которую лечат диализом или трансплантацией почки, называется терминальной стадией почечной недостаточности (ТПН). Узнайте больше о ESRD.

Не все пациенты с заболеванием почек прогрессируют до почечной недостаточности. Чтобы предотвратить ХБП и снизить риск почечной недостаточности, контролируйте факторы риска ХБП, ежегодно проходите тестирование, меняйте образ жизни, принимайте лекарства по мере необходимости и регулярно посещайте свою медицинскую бригаду.

• Заболевания почек — ведущая причина смерти в США.
• Около 37 миллионов взрослых в США, по оценкам, больны ХБП, и большинство из них не диагностировано.
• 40% людей с тяжелым нарушением функции почек не знают о наличии ХБП.
• Каждые 24 часа 360 человека начинают диализ по поводу почечной недостаточности.
• В Соединенных Штатах диабет и высокое кровяное давление являются основными причинами почечной недостаточности, что составляет около 3 из 4 новых случаев .
• В 2018 году лечение участников программы Medicare с ХБП стоило более 81,8 миллиарда долларов , а лечение людей с ТПН стоило дополнительно 36,6 миллиарда долларов .

Глобальные почечные цепочки | PNAS

Значение

Почечная недостаточность является одной из ведущих причин смерти во всем мире, и лучшим лечением является трансплантация. Однако трансплантатов не хватает из-за нехватки пересаживаемых органов и финансовых средств. В Соединенных Штатах и ​​некоторых других странах цепочки обмена почек появились как способ увеличить количество трансплантатов; пациенты, у которых есть желающий донор, но не могут получить почку этого донора, могут получить совместимую почку от предполагаемого донора другого пациента.Такие программы намного лучше развиты в границах богатых стран, что мало помогает пациентам в странах с ограниченной трансплантацией или обменом почки. В этой статье предлагается и анализируется способ расширения цепочки обмена почек для распространения преимуществ во всем мире.

Abstract

Почечная недостаточность — всемирное бедствие, которое становится еще более опасным из-за нехватки трансплантатов. Мы предлагаем способ организации цепочек обмена почками на международном уровне между странами со средним уровнем дохода, имеющими финансовые препятствия для трансплантации, и странами с высоким уровнем дохода, где многие пациенты и пары пациент-донор сталкиваются с длительным сроком проведения диализа.Предложение включает цепочки обмена, которые начинаются в стране со средним уровнем дохода и заканчиваются в стране с высоким уровнем дохода. Мы также предлагаем способ финансирования таких сетей за счет экономии средств плательщикам здравоохранения США.

Трансплантация является методом выбора при почечной недостаточности, но многие препятствия мешают трансплантации. Барьеры в экономически развитых странах отличаются от барьеров в развивающихся странах, но трансплантация крайне недооценена по сравнению с частотой почечной недостаточности как в более богатых, так и в более бедных странах.

В большинстве развивающихся стран трансплантация или другое лечение, такое как диализ, в основном недоступны из-за финансовых ограничений, а почечная недостаточность является смертным приговором (1–4). В развитом мире многие люди борются с диализом, временным лечением, терпя долгое ожидание трансплантации, и многие тысячи людей умирают каждый год в ожидании из-за нехватки трансплантируемых органов. *

В этой статье рассматривается, как эти две проблемы — отсутствие доступа к трансплантации или диализу и нехватки трансплантируемых органов — каждое из них может помочь облегчить действие другого.

Обмен почки, который стал стандартной формой трансплантации в Соединенных Штатах и ​​расширяется в других странах, может увеличить количество трансплантатов, доступных от добровольных живых доноров, которые в противном случае не смогли бы реализовать свое желание пожертвовать почку, путем организации обменов, при которых пациент в каждой паре пациент-донор получает совместимую почку от донора другого пациента (например, ссылки 5⇓ – 7). Емкость обмена почек неуклонно увеличивалась, поскольку дизайн обмена вырос от простого обмена между парами, чтобы включить более крупные циклы обмена (8, 9) и цепочки трансплантации, начатые ненаправленным донором (например,г., исх. 10⇓⇓⇓⇓ – 15; динамика цепей изучена в [1]. 16⇓ – 18). Цепочки могут включать в себя множество пар пациент-донор. Двумя факторами, ограничивающими рост обмена почек в США, Европе и других странах, являются нехватка доноров группы крови O и высокая чувствительность многих пациентов (т. Е. У них выработались антитела ко многим человеческим белкам, поэтому им необходимо очень большой пул обмена почек, чтобы иметь хорошие шансы найти пару, с которой они могут обменяться совместимой почкой).

Недавнее предложение, называемое глобальным обменом почек (GKE), предусматривает, что организации здравоохранения США приглашают иностранных пациентов с финансовыми ограничениями, у которых есть желающие доноры, участвовать в американском обмене почек, как это делают американские пациенты, бесплатно (19, 20).Пары пациент-донор, чей барьер для трансплантации является финансовым, сами по себе могут быть несложными, а это означает, что им легче найти пары, которые трудно подобрать, которым иначе было бы трудно найти совпадение (21). Медицинское лечение (включая всю до- и послеоперационную помощь иностранному пациенту и донору) может быть профинансировано за счет сбережений американской системы здравоохранения, когда пациенту трансплантируют и (таким образом) прекращают диализ, что является гораздо более дорогостоящим лечением. (То, что диализ намного дороже трансплантации, является ключом к жизнеспособности GKE, в котором сбережения от сокращения диализа для американских пациентов, которым в противном случае пришлось бы столкнуться с длительным диализом, могут покрыть уход за иностранными парами пациент-донор, с которыми они совместимы.)

Хотя GKE получил значительную поддержку (22–24), он также вызвал критику и опровержение (например, ссылки 25–32). Одна из первых критических замечаний заключалась в том, что GKE каким-то образом нарушил законы, запрещающие платить донорам за их почки. Этот аргумент был эффективно опровергнут, среди прочего, Комитетом Европейского общества трансплантологии по этическим, правовым и психосоциальным аспектам трансплантации (24), который заметил, что выплаты в GKE по существу не отличаются от платежей при обмене почки внутри страны. .В каждом случае платежи поступают от плательщиков медицинских услуг в больницы за медицинские услуги, а каждая пара пациент-донор жертвует почку без финансовой компенсации. ^†

Два критических замечания до сих пор не были решены напрямую через дизайн глобальных бирж (сравните ссылку 34). Во-первых, трансплантация иностранных пациентов в Соединенных Штатах не увеличивает количество трансплантаций, выполняемых больницами в их родных странах. Вторая связанная критика заключается в том, что, когда пары иностранный пациент-донор участвуют в американских цепочках обмена почки, пересаживается больше американских пациентов, чем иностранных, и это может показаться несправедливым (а воспринимаемое неравенство может способствовать воспринимаемому отталкиванию транзакции [сравните исх.35]).

В этой статье предлагается дизайн глобальных почечных цепей (GKC), которые позволят устранить эту критику путем построения цепочек обмена почек, которые берут начало в стране с современными возможностями трансплантации, но с финансовыми препятствиями для трансплантации. Иностранный ненаправленный донор мог начать цепочку обмена почки в чужой стране (которая не могла быть профинансирована другим способом), при этом донор последней пары в иностранной цепочке (донор-мост) делал пожертвование американцу. Затраты, необходимые для покрытия расходов на иностранных пациентов и доноров (дома и в Соединенных Штатах), будут оплачиваться за счет сбережений американской системы здравоохранения от трансплантации американских пациентов, которые в противном случае остались бы на диализе.

На практике несколько зарубежных трансплантатов можно было бы профинансировать, начав длинную цепочку трансплантаций с ненаправленным донором в иностранном регионе, с донором моста, путешествующим в Соединенные Штаты, чтобы продолжить цепочку, которая будет включать несколько трудно сопоставимых американских пациентов и завершается пожертвованием пациенту из списка ожидания умерших доноров в США.

Требуется некоторый финансовый инжиниринг, чтобы эта программа стала самофинансируемой. Деньги, сэкономленные при трансплантации американца (или гражданина другой страны с высоким уровнем дохода), экономятся на диализе, в то время как дополнительные расходы будут понесены в центрах трансплантации в другой стране и (для донора, который путешествует) в Соединенных Штатах (в в странах с системой здравоохранения с одним плательщиком это может быть осуществимо проще, чем в Соединенных Штатах, при условии, что экономия превышает затраты, которые в противном случае были бы понесены, поскольку экономия и затраты происходят из одного и того же бюджета).Поскольку такая программа сократит время ожидания трансплантата, она также снизит затраты на диализ, и нам необходимо показать, что экономия США на диализе остается достаточной для финансирования дополнительных трансплантаций за рубежом, даже когда программа работает в очень больших масштабах. доступ получают как можно больше пациентов и пар пациент-донор в странах с высоким и средним уровнем доходов.

Американская система здравоохранения обеспокоена тем, что потребуются законодательные изменения, чтобы позволить Medicare (которая оплачивает очень большую долю затрат на диализ) финансировать трансплантацию иностранных пациентов, несмотря на экономию, которую Medicare получит благодаря более ранней трансплантации Американцы.Фундаментальные законодательные изменения относительно легко представить и отстаивать, но их сложно реализовать. ^‡

Вместо этого мы предлагаем финансовую схему, которая может быть реализована в Соединенных Штатах без дополнительного законодательства. Частные страховые компании в США несут ответственность за оплату первых 33 месяцев диализа своих пациентов, при этом Medicare активируется только после этого (https://www.medicarerights.org/guest-posts/2016/09/27/blog- почечная недостаточность-медицина-знаю).Поскольку трансплантация значительно дешевле, чем 33 месяца диализа (а среднее время диализа значительно больше), страховые компании ^§ и самостраховавшие американские компании также получают экономию от оперативной трансплантации, достаточную для оплаты дополнительных трансплантатов. Мы предлагаем оплачивать расходы на иностранных пациентов из этой суммы сбережений.

Эта экономия является наибольшей для пациентов, которые находились на диализе в течение кратчайшего времени, и поэтому заключительная часть предлагаемого нами дизайна состоит в том, что очередь для этих американских пациентов на пересадку почки живого донора от донора мостовидного протеза будет иметь приблизительная дисциплина очереди «последний пришел — первый ушел» (LIFO).Это будет важно для сохранения значительной экономии даже тогда, когда GKC работает в масштабе, который существенно сокращает среднее время диализа. ^¶

GKC, таким образом, включают в себя три нетрадиционных конструктивных элемента: трансграничные цепочки обмена почек, финансирование частными плательщиками (например, консорциумы самострахованных компаний) и дисциплину порядка LIFO.

Обратите внимание, что политика таких организаций, как Всемирная организация здравоохранения, заключается в том, чтобы рекомендовать странам обеспечить самодостаточность в трансплантации.Однако ни одна страна еще не сделала этого; даже в самых богатых странах больше пациентов, нуждающихся в трансплантации, чем трансплантируемых органов. Кроме того, для стран со средним уровнем дохода, которые не могут финансировать трансплантацию для всех своих граждан, которые в ней нуждаются, эта рекомендация самодостаточности — это просто совет подождать, пока страна станет богатой, что является эффективным смертным приговором для их современных пациентов, которые не могут быть обрабатывали. В данном документе вместо этого рассматривается, как мы могли бы попытаться улучшить эту глобальную проблему здравоохранения с помощью глобального решения.

Модель с короткими цепями

Модель, которую мы представим, предназначена для представления простой минимальной реализации GKC с самой короткой боковой цепью в США, включающей один трансплантат в США, и, следовательно, с наименьшей экономией в США. В частности, цепочка обмена почек начинается в чужом месте. Донор из последней пары пациент-донор (то есть донор-мост) отправляется в Соединенные Штаты и немедленно делает пожертвование американцу в группе пациентов, ожидающих длительного диализа, завершая цепочку.Это позволяет консервативным оценкам экономии затрат и позволяет избежать необходимости явного моделирования неопределенностей, связанных со сборкой более длинной американской цепи, инициированной иностранным донором мостов. ^#

Мы рассматриваем популяцию отечественных (американских) пациентов с долгой ожидаемой продолжительностью диализа, которые имеют частную страховку на первые 33 месяца диализа и которые могут получить почку от иностранного донора, являющегося частью диализа. последняя пара пациент-донор в цепочке трансплантаций, проведенных за границей.

Чтобы развить интуицию, мы начнем с рассмотрения в качестве примера (слишком) простой детерминированной модели.

Пример : Предположим, что один домашний пациент приходит в бассейн каждый день. Пациент покидает бассейн, если она не подходит (т. Е. Не получила трансплантат) через 33 мес. Пациенты проходят диализ во время ожидания в бассейне, который оплачивается частным плательщиком из расчета D на пациента в день. Посторонний донор моста прибывает в пул каждые n дней, начиная с момента времени 0, где n> 1 — целое число.Любой донор совместим с каждым пациентом и, следовательно, может быть сопоставлен с любым пациентом. Общая стоимость каждого совпадения составляет S, понесенная частным плательщиком.

В соответствии с политикой распределения LIFO прибывающий иностранный донор мостовидного протеза сопоставляется с совместимым пациентом с самым последним временем прибытия, присутствующим в пуле. Таким образом, в соответствии с политикой LIFO, каждый донор по прибытии сопоставляется с пациентом, который прибыл в то же время и, таким образом, имеет время ожидания 0. Следовательно, уменьшение n (то есть увеличение скорости прибытия иностранных доноров мостовидного протеза) снижает среднее время ожидания. время для домашних пациентов в соответствии с политикой LIFO за счет увеличения доли пациентов с нулевым временем ожидания.Следовательно, когда S достаточно мало по сравнению с D, уменьшение n снижает общие затраты, понесенные частным плательщиком в единицу времени в соответствии с политикой LIFO.

Напротив, в соответствии с политикой распределения по принципу «первым пришел — первым ушел» (FIFO), иностранный донор моста сопоставляется с пациентом с самым ранним временем прибытия, присутствующим в пуле. Таким образом, в стабильном состоянии в соответствии с политикой FIFO каждый донор по прибытии сопоставляется с пациентом, который прибыл на 33 месяца раньше. Следовательно, уменьшение n (то есть увеличение скорости прибытия иностранных доноров мостов) не изменяет среднее время ожидания в соответствии с политикой FIFO, пока n> 1.Следовательно, уменьшение n увеличивает стоимость в соответствии с политикой FIFO, поскольку увеличивает затраты на операцию, но не вычитает никаких затрат на диализ. ^∥

Этот простой пример показывает, что GKC имеет возможность самофинансироваться в масштабах, приближающихся к показателям количества прибывающих домашних пациентов, которые могут рассчитывать на диализ в течение всего времени, пока они находятся под частным страхованием. Это также показывает важность политики LIFO по сравнению с политикой FIFO; экономия на диализе достигается в рамках политики LIFO, но не политики FIFO.Это связано с тем, что до тех пор, пока количество доноров меньше, чем количество пациентов, всегда будут пациенты, которых частный плательщик поддерживает в течение полных первых 33 месяцев диализа, так что политика FIFO при трансплантации такой же количество пациентов, установленное политикой LIFO (и неся такие же дополнительные расходы на операции), не снижает затрат плательщика на диализ.

Этот простой пример не учитывает существенный стохастический характер прибытий, отправлений, длин зарубежных цепочек и т. Д.Затем мы рассмотрим формальную модель, с помощью которой мы можем показать, что интуиция, полученная из примера, устойчива к этим особенностям.

Формальная модель.

Домашние пациенты прибывают в соответствии с процессом Пуассона со скоростью m. Каждый пациент остается в бассейне в течение ζ> 0 единиц времени, а затем уходит. Иностранные доноры мостов прибывают в соответствии с пуассоновским процессом со скоростью λm, где λ — параметр политики, который необходимо установить. Мы предполагаем, что донор моста b является последним донором в цепочке, включающей lb иностранных пациентов.Случайная величина lb выбирается независимо для каждого донора моста b из распределения F со средним значением μ. Мы предполагаем, что каждый донор моста совместим с каждым пациентом независимо с вероятностью r> 0.

Планировщик применяет политику распределения LIFO. Когда прибывает иностранный донор мостовидного протеза, ему или ей подбирают совместимого пациента с указанием самого последнего времени прибытия. Если в бассейне нет пациента, донор немедленно уезжает. (Это упрощающее допущение можно понимать как то, что донор-мост продолжает цепочку в родной стране, возможно, завершив ее, сделав пожертвование кому-то из списка ожидания умершего донора в родной стране.)

Пусть D обозначает внутренние затраты на диализ на пациента в единицу времени. Кроме того, пусть Sd и Sf обозначают затраты на пересадку почки в стране и за рубежом соответственно. Определите C (m, λ) как среднее значение на одного домашнего пациента в единицу времени общих затрат на здравоохранение, когда параметр политики равен λ. Обратите внимание, что C (m, λ) также учитывает все расходы иностранных пациентов. Определим C (λ) = limm → ∞C (m, λ). Следующий результат вычисляет производную средних затрат на здравоохранение по λ и показывает, что на большом рынке увеличение λ снижает общие затраты на здравоохранение.(Обратите внимание, что ζD — это стоимость диализа для пациента, которому не была сделана трансплантация.)

Теорема 2.1. Согласно политике LIFO , для любого λ∈ (0,1), C ′ (λ) = Sd + μSf − ζD.

Доказательство теоремы также приводит к аналогичному результату для конечных рынков. Этот результат, сформулированный в следующей теореме, показывает, что для любого конечного m увеличение λ на любое положительное ϵ <1 − λ, которое не является «слишком маленьким», уменьшает C (m, λ), если ζD> Sd + μSf.

Теорема 2.2. Предположим, что ζD> Sd + μSf. Затем , для любого фиксированного м, увеличение λ на любое положительное значение ϵ <1 − λ уменьшает C (m, λ) , если ϵ> γ⋅ζDζD − Sd − μSf, , где γ≤2ζm + 1 + rr⋅log (ζmλ + 1) ζm.

Эта теорема требует, чтобы ϵ не было слишком маленьким. Правая часть ограничения, которое гарантирует, что не слишком мало, — это параметр γ, умноженный на константу, не зависящую от m. ** Обратите внимание, что γ приближается к нулю со скоростью logmm по мере увеличения m.Следовательно, с ростом m нижняя граница становится существенно необязательной.

Краткое изложение этих теорем выглядит следующим образом. Всякий раз, когда пациент собирается войти в систему в соответствии с политикой LIFO, он подбирается с вероятностью, близкой к λ. Таким образом, увеличение λ на снижает ее ожидаемые затраты на диализ примерно на ϵζD и увеличивает ожидаемые затраты на трансплантацию на (Sd + μSf), понесенные ее собственным трансплантатом и предыдущей цепочкой. Таким образом, C ′ (λ) = Sd + μSf − ζD.

Для того, чтобы средние расходы на здравоохранение уменьшались с увеличением количества доноров мостов, обе вышеприведенные теоремы требуют ζD> Sd + μSf.Затем мы оценим это условие, используя оценочные значения его параметров (36). В Соединенных Штатах диализ стоит около 250 000 долларов на пациента в год для коммерческого плательщика, а трансплантация стоит около 100 000 долларов, за которыми следует стоимость иммуносупрессивных препаратов и последующего ухода, что составляет около 30 000 долларов в год. Мы учитываем 10 лет приема иммунодепрессантов и последующего лечения и, следовательно, устанавливаем Sd = 400 000 долларов США. Мы учитываем стоимость трансплантации для иностранного пациента, используя для нашего примера Филиппины, как стоимость операции в размере 12 000 долларов плюс 10 лет иммуносупрессивных препаратов и последующее лечение стоимостью около 6000 долларов в год.Следовательно, мы устанавливаем Sf = 72 000 долларов США. ^{† †} Для этих значений параметров условие ζD> Sd + μSf выполняется, если μ≤3,99.

Следовательно, согласно приведенным выше оценкам, политика LIFO снижает общие расходы на здравоохранение, когда средняя длина иностранных цепочек не превышает 3,99.

Мы отмечаем, что простой статический аргумент «изнутри», основанный на текущих расходах на диализ и операцию, недостаточен для установления этих результатов; такой аргумент игнорирует контрфактические издержки, которые зависят от динамики.Например, предположим, что планировщик переключается на политику FIFO. В этом случае увеличение λ на любое ϵ <1 − λ приведет к увеличению общих затрат! То есть до тех пор, пока количество доноров мостовидного протеза GKC ниже того, что необходимо для обеспечения трансплантации для всех домашних пациентов, в соответствии с политикой FIFO все домашние пациенты будут иметь время ожидания ζ, независимо от того, будут они трансплантированы или нет. Таким образом, увеличение λ не повлияет на средние затраты на диализ, оплачиваемые частным страховщиком, хотя это приведет к увеличению затрат на трансплантацию для иностранных пациентов.Следующая теорема фиксирует этот эффект.

Теорема 2.3. Согласно политике FIFO , для любого λ∈ (0,1), C ′ (λ)> 0.

Следовательно, анализ затрат и выгод в значительной степени зависит от динамики рынка.

Анализ чувствительности политики LIFO: моделирование

В этом разделе мы используем моделирование, чтобы дать некоторое представление о том, как общие затраты C (m, λ) меняются при LIFO и двух связанных политиках распределения в зависимости от λ, скорости, с которой прибывают зарубежные доноры мостов.LIFO можно несколько модифицировать без значительного сокращения затрат, но внимание к сэкономленным месяцам диализа остается важным до тех пор, пока скорость прибытия иностранных доноров не станет сопоставимой с частотой прибытия трудно сопоставимых отечественных пациентов.

Для базовой настройки мы принимаем m = 2000 и принимаем те же оценки для параметров ζ, D, Sd и Sf, что и в предыдущем разделе. Также предполагаем, что r = 1. Качественные результаты нечувствительны к выбору r.

В первом моделировании мы рассматриваем параметры базового случая и исследуем, как увеличение λ от нуля до m меняет общие затраты на здравоохранение в соответствии с политикой LIFO.На рис. 1 показан процент снижения общих затрат на здравоохранение [то есть C (m, 0) -C (m, λ) C (m, 0) × 100] как функцию от λ.

Мы отображаем процент снижения общих затрат на здравоохранение при изменении λ от 0 до 2000 с шагом 100 для трех различных политик распределения. LIFO, последний пришел, первый ушел; GEOLIFO, геометрический последний пришел, первый ушел; SIRO, выбор в случайном порядке.

Вторая симуляция аналогична первой, но политика LIFO заменяется геометрической политикой «последний пришел — первым ушел» (GEOLIFO).В соответствии с этой политикой прибывающий иностранный донор сопоставляется с последним прибывшим совместимым пациентом с фиксированной вероятностью p0. С вероятностью 1 − p0 сопоставление не проводится, и донор сопоставляется со следующим последним прибывшим пациентом независимо с вероятностью p0 и так далее. Мы предполагаем, что p0 = 110, и строим график сокращения общих затрат на здравоохранение при изменении λ на рис. 1. Как и в базовой настройке, увеличение λ снижает общие затраты на здравоохранение для всех λ, рассматриваемых в моделировании. Однако обратите внимание, что две кривые почти друг над другом; GEOLIFO экономит практически столько же месяцев диализа, сколько LIFO.

Третье моделирование такое же, как и первое, за исключением того, что политика выделения изменяется с LIFO на выбор в случайном порядке (SIRO). Эта политика сопоставляет донора моста с домашним пациентом, выбранным равномерно случайным образом из набора всех совместимых пациентов в пуле. Опять же, увеличение λ снижает общие затраты на здравоохранение, но теперь мы видим, что, если количество иностранных доноров не приблизится к количеству отечественных пациентов, экономия средств значительно снизится.

Операционные вопросы

Хотя в этом документе основное внимание уделяется долгосрочной осуществимости, стоит сделать паузу, чтобы рассмотреть некоторые важные операционные вопросы.Например, в то время как GKE предполагает установление сотрудничества с зарубежными центрами трансплантации, GKC предполагает установление сотрудничества с зарубежными программами обмена почек. Во многих случаях это будет включать помощь в создании этих программ путем предоставления рекомендаций по передовому опыту, программному обеспечению и т. Д. (См. Ссылку 15), так что программы обмена почек могут быть созданы в существующих центрах трансплантации.

Следует позаботиться о том, чтобы доноры в глобальной цепочке соответствовали законам обеих стран (например,g., что они являются здоровыми донорами, способными дать добровольное информированное согласие). Для установления статуса донора может потребоваться больше внимания, чем при внутреннем обмене почки в Соединенных Штатах.

Может быть разумным провести начальные глобальные цепочки так, чтобы все операции проводились одновременно, поскольку цепочки обмена почек проводились в Соединенных Штатах до того, как был накоплен значительный успешный опыт с неодновременными цепочками. Мы ожидаем, что после установления надежных процедур глобальные цепочки также могут проводиться неодновременно.

Среди расходов, которые должны будут быть покрыты программой обмена почки, будут затраты на обследование потенциальных доноров (многие из которых не станут фактическими донорами), как это в настоящее время имеет место в случае обмена почки в США. Если эти расходы не могут быть покрыты программой обмена почек за рубежом, они могут стать частью накладных расходов, которые должны покрываться за счет глобального обмена.

Заключительные замечания

С начала двадцать первого века масштабный обмен почками превратился из в значительной степени академической идеи, первоначально реализованной в небольших масштабах (5, 37), до стандартного режима трансплантации в Соединенных Штатах (с более 1000 обменных трансплантатов в 2019 году) и в нескольких других странах.Это было важным событием, на его пути было много этапов, включая, что особенно важно, разработки и внедрение цепочек обмена почек. Однако эти достижения были победами в войне, которую мы проигрываем. На рубеже веков в американском списке ожидания умерших донорских органов находилось около 40 000 пациентов, а сегодня их почти 100 000. ^‡‡ Ситуация похожа и в других странах богатого мира. За тот же период во всем мире наблюдался рост заболеваний почек как причины смерти (поскольку развивающиеся страны добились прогресса в борьбе с инфекционными заболеваниями), и в странах со средним уровнем дохода начали появляться высококачественные центры трансплантации. так же, как и в богатых странах, которые, тем не менее, сталкиваются с препятствиями, в том числе с серьезными финансовыми препятствиями, на пути увеличения количества трансплантатов, которые они могут доставить. ^§§

До развития обмена почек организация трансплантации развивалась в основном в пределах национальных границ богатых стран. В первую очередь он был сосредоточен на трансплантации от умершего донора, а нехватка органов означала, что концентрация усилий в пределах одной страны не оказала большого влияния на общее количество трансплантаций. (Имеются хорошо зарекомендовавшие себя попытки поделиться почками умерших доноров через национальные границы в ограниченных обстоятельствах.С ростом обмена почек в настоящее время ведутся некоторые предварительные исследования по координации трансграничной координации между странами с существующими программами обмена почек, в первую очередь концентрируясь на поиске обменов между труднопроходимыми парами, которым не удалось найти себе равных в обмене почек внутри страны. GKE открывает эту возможность для гораздо большей части мира, включая страны, в которых несопоставленные пары пациент-донор могли иметь финансовые, а не иммунологические барьеры, и поэтому их может быть легче сопоставить с парами, которые трудно подобрать.Кроме того, поскольку цепочки обмена почек усилили обмен почек, где бы они ни были реализованы, глобальные цепочки обмена предлагают способ донести эти преимущества до гораздо большей группы пациентов и доноров. ^¶¶

В то время как Medicare стремится застраховать всех американцев от болезней почек, та же экономия затрат, описанная здесь, может быть использована для финансирования лечения незастрахованных иностранных пациентов, включая тех, которые являются иммигрантами без документов, которые, возможно, не въехали в страну легально. (но, тем не менее, могут быть постоянными жителями). ^##

Обратите внимание, что если международный обмен работает безупречно, т. Е. Когда все вовлеченные пациенты и доноры прошли успешные операции, получили отличное последующее наблюдение и восстановили активное, длительное хорошее здоровье, тогда он легко будет рассматривать обмен как еще один пример успеха стандартного обмена почек, при котором все пациенты из одной страны. Однако, если пара из развивающейся страны вернется домой с плохим состоянием здоровья, это будет очень похоже на плохо организованные операции на черном рынке, которые справедливо осуждаются.Таким образом, чтобы обмен почками работал между развитыми и развивающимися странами, донорам и пациентам из развивающихся стран необходимо будет оказывать исключительную помощь, особенно потому, что пациенты из бедных стран — например, их соотечественники, которые никогда не страдали заболеваниями почек, — могут ожидать имеют несколько худшие показатели здоровья, чем сопоставимые в других отношениях люди в богатых странах, независимо от того, какие усилия были предприняты для оказания им наилучшего возможного послеоперационного ухода. Международный обмен может также потребовать большей бдительности по сравнению с внутренним обменом, чтобы гарантировать, что доноры не будут принуждены или иным образом использованы.Следовательно, первым элементом успешного дизайна GKC является выбор надежных международных партнеров, способных обеспечить превосходный уход за пациентами и донорами как в проспективном, так и в послеоперационном периоде.

Остальные три элемента дизайна, предложенные и исследованные в этой статье, включают начало цепочки в другой стране и продолжение ее донором моста в Соединенных Штатах; использование политики очереди LIFO для пула пациентов, собранных, например, коалицией самострахованных компаний, ответственных за оплату их лечения; и за счет этих сбережений финансируются дополнительные расходы, не обеспеченные в противном случае (по сравнению с полностью внутренней цепочкой) в обеих странах.Как мы показали, такая программа могла бы работать в значительных масштабах, сопоставимых с количеством домашних пациентов, ежегодно начинающих длительный диализ. Таким образом, GKC представляют собой масштабируемый подход к трансграничному обмену почек и к увеличению доступности трансплантации во всем мире. Они могут стать, по крайней мере, первым шагом на пути к глобальному решению глобальной проблемы почечной недостаточности.

Доступность данных

Нет данных, лежащих в основе этой работы.

Благодарности

Эта работа частично поддержана грантом NSF 1061932 Национальному бюро экономических исследований. Мы благодарим Филипа Хелда, Вахидеха Маншади, Фрэнка Маккормика, Зигфредо Р. Палойо, Ллойда Ратнера и наших рецензентов за полезные комментарии.

Сноски

• Вклад авторов: A.N., M.A., M.A.R. и A.E.R. разработал исследование, провел исследование и написал статью.

• Рецензенты: J.K.M., больница Университета Джорджа Вашингтона; и Дж.С., Оксфордский университет.

• Заявление о конкурирующих интересах: M.A.R. и A.E.R. имеют долю владения в Rejuvenate Healthcare LLC, которая консультирует по вопросам здравоохранения для пациентов с почками.

• ↵ * В США более 90 000 человек официально зарегистрированы в листе ожидания на пересадку почки от умершего донора. В 2019 году было проведено всего 16 534 трансплантата от умершего донора; 3811 пациентов из списка ожидания умерли во время ожидания, а еще 3814 пациентов были удалены из списка, когда они стали слишком больны для трансплантации (https: // optn.transplant.hrsa.gov/data/view-data-reports/national-data/).

• ↵ ^† GKE ранее получало поддержку от Американского общества хирургов-трансплантологов (https://asts.org/about-asts/position-statements#.X8g-GshKg2w), и опросы указывают на общественную поддержку (33) .

• ↵ ^‡ Даже простые законодательные аномалии остались, несмотря на многолетние попытки их исправить. Например, Medicare оплачивает и диализ, и трансплантацию пациентам с терминальной стадией почечной недостаточности (ESRD), но в течение десятилетий для некоторых пациентов она оплачивала только 3-летние иммунодепрессивные препараты после трансплантации, несмотря на экономию средств, которая достигается благодаря тому, что помогает пациентам избежать отказ и необходимость возобновления диализа (за что тогда заплатила Medicare).Это было решено только в 2020 году новым федеральным законодательством: H.R.5534 — Закон о комплексном покрытии иммунодепрессивными лекарственными средствами для пациентов с трансплантацией почки от 2020 года, 116-й Конгресс (с 2019 по 2020 год).

• ↵ ^§ В 2018 году более 60% реципиентов умерших донорских почек ждали диализа более 3 лет (и более 40% ждали более 5 лет; подробности на https: // srtr .transplant.hrsa.gov / Annual_reports / 2018 / Kidney.aspx # KI_9_char_adult_tx_clin в таблице KI 9. Клинические характеристики взрослых реципиентов трансплантата почки, 2018 г.).

• ↵ ^¶ Обратите внимание на контраст с тем, как традиционно распределяются умершие донорские органы, при котором, по крайней мере, приоритет отдается тем, кто выжидал дольше всех. Предлагаемый здесь приоритет LIFO является возможным источником отвращения, но, учитывая большой потенциальный выигрыш в трансплантации, как отечественной, так и (особенно) зарубежной, и, как следствие, снижение бремени болезней и неравенства, мы ожидаем, что это не будет критическим препятствием. Кроме того, мы покажем, что предлагаемая нами система остается жизнеспособной даже тогда, когда строгий LIFO несколько ослаблен.

• ↵ ^# Еще одно упрощение, которое мы делаем, состоит в том, чтобы игнорировать возможность того, что один из пациентов, ожидающих длительного диализа, может неожиданно получить умершую донорскую почку. Позже станет ясно, почему это не должно существенно повлиять на результаты.

• ↵ ^∥ Обратите внимание, что если бы мы добавили к модели умершую донорскую почку, некоторые домашние пациенты получили бы почку умершего донора в соответствии с национальной политикой FIFO. Это также будут пациенты, которые ждали дольше всех и для которых на диализе можно было сэкономить мало или совсем не сэкономить.

• ↵ ** Требуемая нижняя оценка для ϵ связана с ограничением нашего подхода к доказательству, и мы предполагаем, что эта нижняя оценка недопустима. Чтобы ограничить дополнительные затраты на диализ, связанные с увеличением λ на, мы отслеживаем, как это может изменить средний размер пула. Для этого мы ограничим средний размер пула для любого λ снизу и сверху величинами ζm (1 − λ) и ζm (1 − λ + γ¯) соответственно, где γ¯ = ​​2ζm + 1 + rr⋅log (ζλm +1) ζm. Эти границы могут гарантировать, что средний размер пула не увеличится после увеличения λ, только если ϵ достаточно велико.

• ↵ ^†† Как указано в исх. 19, эскроу-счет на 50 000 долларов был открыт «для последующего ухода за филиппинским донором и реципиентом, включая помощь с иммунодепрессантами и другими лекарствами и лечение потенциальных осложнений». Здесь мы смоделировали создание счета условного депонирования на 6000 долларов в год на 10 лет или 60 000 долларов на каждого иностранного получателя. Мы ожидаем, что этот фонд будет рассматриваться как зарезервированный капитал на покрытие расходов всех реципиентов, понимая, что некоторые трансплантаты будут длиться менее 10 лет, а другие — более 10 лет.Таким образом, фонд рассчитывает, что сможет оплачивать послеоперационный уход и иммуносупрессию всем реципиентам, независимо от того, как долго длится трансплантация почки. Мы ожидаем, что средняя выживаемость трансплантата составит 10 лет, но надлежащее управление резервными фондами позволит некоторым пациентам иметь более 10 лет охвата. В дополнение к финансированию послеоперационного ухода, связанного с трансплантацией, и иммуносупрессии для реципиентов, депонированные средства также будут использоваться для финансирования последующего наблюдения донора и лечения осложнений в соответствии с политикой США.

• ↵ ^‡‡ Увеличение числа пациентов в листе ожидания — не совсем плохая новость, связанная с растущей заболеваемостью почек; это также свидетельствует о прогрессе в продлении жизни пациентам с почками до трансплантации. Кроме того, это отражает повышение безопасности дорожного движения, что снижает количество умерших донорских трансплантатов от жертв автомобильных аварий.

• ↵ ^§§ Harris et al. (3) напишите: «По оценкам, количество людей, умирающих от ТПН во всем мире из-за отсутствия заместительной почечной терапии, в 3 раза превышает количество людей, которые ее получают.Трансплантация почки удовлетворяет лишь небольшую часть терапевтических потребностей. Наконец, около 188 миллионов человек ежегодно несут катастрофические расходы на здравоохранение в результате заболеваний почек в странах с низким и средним уровнем доходов, что является самой большой из групп болезней ».

• ↵ ^¶¶ Если бы наше внимание в этой статье касалось только американских пациентов, GKC с их расходами на лечение иностранных пациентов, вероятно, изначально были бы дороже в расчете на одного пациента, чем другие способы увеличения, с маржой, количество донорских почек, доступных американцам.(Эти возможности тоже должны быть, и, конечно же, они используются). Некоторые из них — например, увеличение числа умерших донорских почек — не способны полностью покрыть потребность в органах (потому что происходит лишь малая часть смертей. таким образом, чтобы сделать органы потенциально доступными для трансплантации), но каждая спасенная жизнь драгоценна, и каждый жизнеспособный орган очень ценен. Другие способы, такие как увеличение числа живых доноров за счет увеличения стимулов к пожертвованию, могут быть противными и незаконными в соответствии с действующим законодательством в США и других странах.Однако представляется вероятным, что финансовые препятствия для пожертвований могут быть уменьшены в соответствии с действующим законодательством, и ограниченные шаги в этом направлении включены в недавнее распоряжение (https://www.federalregister.gov/documents/2019/07/15/2019 -15159 / advance-american-kidney-health). Каждый из этих путей стоит изучить, и каждый имеет перспективу спасения жизней и медицинских расходов; однако ни один из них, похоже, не предлагает масштаб, который мог бы положить конец росту списка ожидания умерших доноров, и ни один из них не предлагал бы перспектив распространения преимуществ трансплантации на иностранных пациентов, а также для достижения внутренних американских целей.

• ↵ ^## К сожалению, медицинское страхование в США, тем не менее, позволяет некоторым людям, которые должны быть застрахованы, провалиться. Большинство людей, которым отказано в доступе к трансплантации почки по финансовым причинам в Соединенных Штатах, — это пациенты, которые не могут покрыть свои доплаты по программам Medicare или Medicaid. Препятствием для принятия решения о покрытии этого является то, что это может составлять не только 20% от суммы трансплантации почки, но и 20% всех их доплат, потому что бригады трансплантологов не хотят оставлять пациента с трансплантатом без доступа к операции по шунтированию сердца, если это необходимо или уход за страшной травмой после пересадки почки.Таким образом, покрытие такого финансового риска затруднено для пациентов из США из-за высокой стоимости медицинского обслуживания в США.

• Эта статья содержит вспомогательную информацию в Интернете по адресу https://www.pnas.org/lookup/suppl/doi:10.1073/pnas.2106652118/-/DCSupplemental.

• Авторские права © 2021 Автор (ы). Опубликовано PNAS.

Покрытие трансплантата почки

покрывает эти услуги по трансплантации:

• Стационарные услуги в больнице, сертифицированной программой Medicare
• Сбор за регистрацию почек
• Лабораторные и другие тесты для оценки вашего состояния здоровья и состояния потенциальных доноров почек
• Затраты на поиск подходящей почки для операции по трансплантации (если нет донора почки)
• Полная стоимость ухода за донором почки (включая уход до, во время и после операции)
• Любое дополнительное стационарное лечение донора в случае проблем после операции
• Кровь

покрывает эти услуги по трансплантации:

• Услуги врача по трансплантации почки (включая уход до, во время и после операции)
• Услуги врача для донора почки во время пребывания в больнице
• Препараты для трансплантации (также называемые иммунодепрессантами) в течение ограниченного времени после выписки из больницы после трансплантации
• Кровь
  

Препараты для трансплантации
Если вы имеете право на участие в программе Medicare только из-за терминальной стадии почечной недостаточности (ТПН) (вам не исполнилось 65 лет или вы являетесь инвалидом), часть B покроет ваши лекарства для трансплантации только при соблюдении обоих этих условий:

• У вас уже была Часть A на момент трансплантации.
• Вам сделали операцию по трансплантации в учреждении, одобренном программой Medicare.

Часть B покроет ваши лекарства для трансплантации только после того, как вы зарегистрируетесь в Части B. Никакого ретроактивного покрытия не будет.

Medicare будет продолжать оплачивать лекарства для трансплантации без ограничения по времени, если выполняется одно из следующих условий:

• Вы уже имели право на участие в программе Medicare из-за возраста или инвалидности до того, как заболели ESRD.
• Вы получили право на участие в программе Medicare в связи с возрастом или инвалидностью после трансплантации (в сертифицированном Medicare учреждении), оплаченной программой Medicare, или у вас была частная страховка, которая оплачивала основную часть вашего покрытия по части A.

Ваши расходы по программе Original Medicare

• Больничные услуги
• Врачи
• Вы ничего не платите за лабораторные анализы, одобренные Medicare
• В большинстве случаев программы Medicare Part A и Medicare Part B помогают оплачивать услуги крови
• Донор почки:
  • Medicare оплатит полную стоимость ухода за донором почки.Вам не нужно платить франшиза [глоссарий] , сострахование , или другие расходы на пребывание донора в больнице.
  • Ваш донор почки не должен оплачивать франшизу, совместное страхование или какие-либо другие расходы за пребывание в больнице.

Важно: Существует ограничение на сумму, которую ваш врач может взимать с вас, даже если ваш врач не принимает

.

Если вы в автомобиле

, то, что вы платите, может отличаться.Узнайте больше о планах Medicare Advantage, если у вас есть ESRD.

note:

Чтобы узнать, сколько будет стоить ваш тест, предмет или услуга, поговорите со своим врачом или поставщиком медицинских услуг. Конкретная сумма вашей задолженности может зависеть от нескольких факторов, например:

• Другая ваша страховка
• Сколько взимает ваш врач
• Принимает ли ваш врач назначение
• Тип учреждения
• Где вы получите анализ , товар или услуга

note:

Ваш врач или другой поставщик медицинских услуг может порекомендовать вам получать услуги чаще, чем покрывает Medicare.Или они могут порекомендовать услуги, которые не покрываются программой Medicare. В этом случае вам, возможно, придется оплатить некоторые или все расходы. Задавайте вопросы, чтобы понять, почему ваш врач рекомендует определенные услуги и будет ли за них платить Medicare.

Что нужно знать

Medicare покроет вашу трансплантацию почки только в том случае, если она будет сделана в больнице, имеющей сертификат Medicare для проведения трансплантации почки.